Medyczne skutki terroryzmu. Przemysław Guła
osób, trwającą przez kolejne 3 godziny.
Wobec zaistniałych zdarzeń po raz pierwszy w historii paryskie medyczne służby kryzysowe o godzinie 22.34 wdrażają do działania „Biały Plan”. Został on opracowany 20 lat wcześniej na wypadek zdarzeń masowych o charakterze Mega Mass Casualty.
W raporcie podsumowującym efektywność jego wykorzystania użyto stwierdzenia: „od etapu wdrożenia planu nie stwierdzono deficytu personelu oraz zasobów medycznych w stosunku do potrzeb związanych z narastającą falą poszkodowanych”. W ramach realizacji planu uruchomiono 20-osobowe stanowisko koordynacyjne w Centrali SAMU. W zakresie działań uruchomiono 45 ambulansów SMUR (Service Mobile d’Urgence et Reanimation) – zespoły reanimacyjne z lekarzem oraz Strażą Pożarną do bezpośredniej odpowiedzi, zaś kolejnych 15 znalazło się w odwodzie.
Łącznie w stan gotowości postawiono 40 szpitali i 35 zespołów chirurgicznych, poszkodowanych przetransportowano do 16 szpitali. Trafiły do nich 302 osoby (z czego 256 przywieziono ambulansami), w tym 76 osób uznano za ciężko poszkodowane, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Uruchomiono także zespół wsparcia złożony z psychiatrów i psychologów, którego celem było udzielenie pomocy poszkodowanym oraz ich bliskim. Poza bezpośrednimi działaniami medycznymi istotnymi elementami okazały się również konieczność powołania centrum informacji o ofiarach zdarzeń oraz proces identyfikacji ofiar śmiertelnych zdarzenia (DVI), a także przechowanie ciał 129 ofiar ataków, które zginęły na miejscu.
Analizując przebieg akcji ratowniczej oraz następujące dalsze działania szpitalne, a także elementy wsparcia, można uznać, iż „Biały Plan” spełnił swoje zadanie. Oczywiście Paryż w poprzednich latach był miejscem wielu ataków terrorystycznych oraz stale narażony był na ryzyko ich wystąpienia. Spowodowało to nadzwyczajny poziom przygotowania, potwierdzany nie tylko procedurami, ale także wielokrotnymi wspólnymi ćwiczeniami wszystkich uczestników systemu reagowania. Był to test dojrzałego systemu reagowania, jednak we wnioskach pojawiło się także sporo tzw. lessons learned. Najważniejsze z nich dotyczyły:
Problemu dostępu do poszkodowanych w czasie czynnego ataku terrorystycznego, we Francji o tyle ułatwionego, iż część ratownictwa medycznego należy do służb mundurowych, podległych Ministerstwu Spraw Wewnętrznych. Ułatwia to współdziałanie z Policją, Żandarmerią oraz jednostkami specjalnymi.
Potrzeby zastosowania standardów medycyny pola walki do praktyki cywilnej (w czasie działań przedszpitalnych m.in. zabrakło staz taktycznych oraz opatrunków hemostatycznych).
Problemu szkolenia personelu szpitali w zakresie radzenia sobie z obrażeniami penetrującymi i wysokoenergetycznymi, które wymagają stosowania zasad damage control surgery, gdyż w codziennej cywilnej praktyce urazowej ciężkie obrażenia penetrujące stanowią około 16% ogółu przypadków, co powoduje oczywisty brak doświadczenia typowej chirurgii pola walki.
Wartości prawidłowo prowadzonej segregacji (triage) i dyslokacji pacjentów, co pozwoliło na uniknięcie efektu „bloku” poszczególnych szpitali. W tej fazie istotną rolę odegrały też zespoły reanimacyjne z lekarzem (SMUR), dając możliwość dalszego transportu przy równoczesnym stosowaniu zaawansowanych działań ratowniczych.
Zamachy paryskie nie były największe co do liczby ofiar, biorąc pod uwagę działania ugrupowań islamistycznych. W zamachach na budynki World Trade Center z 11 września 2001 r. zginęło 2801 osób (zidentyfikowano 2749 ciała lub fragmenty ciał), rannych zostało 1390 osób. W wyniku ataków przeprowadzonych w Madrycie w dniu 11 marca 2004 r. było 191 ofiar śmiertelnych, a blisko 1500 doznało obrażeń.
Jednak zdarzenia w Paryżu w znacznym stopniu wskazują na nowy i bardzo niebezpieczny kierunek rozwoju ataków terrorystycznych, który poza samą liczbą ofiar w znaczny sposób utrudnia i opóźnia reagowanie służb medycznych, stawiając je także w sytuacji bezpośredniego zagrożenia ze strony terrorystów. Po raz pierwszy podobny charakter zdarzenia wystąpił w Bombaju 28 listopada 2008 r., gdzie dokonano dynamicznego ataku na terenie miasta z wykorzystaniem zasady wielu celów oraz zróżnicowania środków bojowych (broń automatyczna, IED).
Reagowanie na skutki medyczne ataków terrorystycznych z definicji spada na barki cywilnego systemu ratownictwa i medycznego. Stanowi to istotne wyzwanie oraz powoduje konieczność wprowadzania elementów, które w istotny sposób różnią się od codziennej praktyki postępowania w obrażeniach ciała, a nawet od zdarzeń masowych. Dotyczy to w szczególności dwóch spraw. Po pierwsze: zagrożenia dla samych służb ratowniczych i medycznych – już w czasie Intifady na terenie Izraela odnotowywano celowe ataki na ambulanse Magen David Adom (MDA) oraz na szpitale. Po drugie: konieczności nauczania zasad postępowania przy obrażeniach bojowych nie tylko na etapie przedszpitalnym, ale także działań medycznych w szpitalu.
Niezmiernie istotnym elementem są zasady dotyczące koordynacji działania zespołów ratownictwa medycznego oraz szpitali. Będą one stanowić kluczowy element szansy na powodzenie postępowania z poszkodowanymi. Na podstawie doświadczeń izraelskich (co potwierdzono także w Paryżu i Madrycie) wielokrotnie stwierdzono zjawisko docierania fali poszkodowanych, wykorzystujących przygodny transport, zazwyczaj do najbliższych szpitali, niejednokrotnie przed pojawieniem się tam pierwszych ambulansów.
Kolejnym problemem jest stosowanie zasad medycyny pola walki, w tym także triage, i stosowania kategorii „expectant”, czyli poszkodowanych nierokujących, co zazwyczaj nie jest stosowane w praktyce cywilnej (najczęściej odnosi się to do ciężkich penetrujących obrażeń głowy, ze śmiertelnością w urazach bojowych przekraczającą 80%).
Następstwa medyczne zamachów uwarunkowane są nie tylko sposobem działania terrorystów i rodzajem użytej broni, lecz także stanowią efekt wykorzystania środowisk, w których były dokonywane. Według danych Israeli Trauma Registry śmiertelność wyraźnie wiązała się z miejscem zamachów; w przypadku ataków dokonywanych w terenie otwartym (np. bazary) wynosiła 7,9% wszystkich poszkodowanych, w przestrzeniach zamkniętych (centra handlowe, dyskoteki) 14,3%, a w środkach komunikacji (głównie autobusy) 18%. Należy jednak zwrócić uwagę, iż w większości zamachów wykorzystano tę samą formę oddziaływania, czyli użycie urządzeń wybuchowych. Zmiana taktyki pokazała zwiększenie śmiertelności, która w zamachach w Paryżu wyniosła 22,2%, a w zamachu w Nicei (14 lipca 2015 r.) aż 29,5%.
Ryc. 2.1. Śmiertelność w zależności od środowiska zamachu – na podstawie Israeli Trauma Registry.
Zamachy terrorystyczne dokonane na terenie Europy w latach 2015/2016 pokazują przekrój możliwych form działania terrorystów. Ich zestawienie wykazuje różnice oddziaływania, a mianowicie: w formie ataków przeprowadzanych za pomocą IED (Belgia – lotnisko Zaventem 30 marca 2015 r.), ataków stanowiących połączenie wykorzystania urządzeń wybuchowych oraz oddziaływania broni palnej (Paryż 13 listopada 2015 r.) oraz wykorzystania ciężarówki w zamachach w Nicei (14 lipca 2016 r.) oraz w Berlinie (19 grudnia 2016 r.).
Każda z tych form działania powodowała podobny odsetek ciężko poszkodowanych (20–29%), jednak śmiertelność wykazywała wyraźne zróżnicowanie.
Wykorzystanie przez terrorystów ciężarówek kierowanych przeciwko tłumowi ludzi pokazuje nowy i bardzo niebezpieczny trend w modus operandi. Zastosowane narzędzie jest bardzo łatwe do pozyskania i zazwyczaj nie wzbudza podejrzeń, nie niesie więc ze sobą ryzyka wykrycia zamachu w fazie przygotowania, zwłaszcza że działania wykonywane są przez jedną osobę, która sama podejmuje ostateczne decyzje dotyczące miejsca, techniki, kierunku i czasu uderzenia.
Tabela 2.1. Następstwa największych zamachów w Europie w latach 2015–2016.
* W dostępnych materiałach