Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
wewnątrzczaszkowym, procesami nowotworowymi i inne.
Wstępna ocena pacjenta z bólem głowy [ryc. 2.6] wymaga zróżnicowania czy jest to ból pierwotny, czy wtórny. Istnieją cechy bólu głowy, które uznane są za niepokojące i wymagają szybkiej diagnostyki – neuroobrazowania i/lub punkcji lędźwiowej. Są to:
• nagłe pojawienie się silnego bólu głowy ze sztywnością karku lub bez niej;
• ból głowy lub istotne jego nasilenie u pacjentów > 50. roku życia;
• bardzo silny ból głowy, dotychczas niespotykany u danego pacjenta – niepokojące są bóle stopniowo narastające, bez okresów poprawy;
• ból głowy z objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka, zaburzenie świadomości, sztywność karku;
• ból głowy z towarzyszącymi objawami ogniskowymi;
Rycina 2.6.
Wstępna ocena pacjenta z bólem głowy.
• ból głowy z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego;
• ból głowy nasilający się podczas kaszlu, wysiłku, próby Valsalvy;
• ból głowy u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym.
Ponadto pilnej pogłębionej diagnozy wymagają chorzy z HIV/AIDS oraz historią choroby nowotworowej.
Wywiad chorobowy u pacjenta z bólem głowy powinien uwzględniać:
• początek wystąpienia bólu – nagły, powolny, stopniowo nasilający się;
• zastosowane leki przeciwbólowe i reakcja na nie;
• urazy głowy;
• objawy towarzyszące – przeczulica skóry, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, gorączka, ból przy poruszaniu;
• choroby współistniejące – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby nowotworowe, zakażenie HIV/AIDS;
• kontakty z kleszczem;
• ostatnio odbyte podróże.
Badanie fizykalne powinno składać się z badania ogólnego, badania objawów oponowych, badania neurologicznego i badania dna oka. Wystąpienie objawów neurologicznych lub obrzęku tarczy nerwu wzrokowego zawsze musi skłaniać do wykonania badań neuroobrazowych (CT lub MRI) oraz punkcji lędźwiowej. Należy pamiętać, że przed wykonaniem punkcji lędźwiowej konieczna jest ocena dna oka, a stwierdzenie obrzęku tarczy nerwu wzrokowego stanowi przeciwwskazanie do wykonania punkcji. Przy podejrzeniu krwawienia śródmózgowego zawsze najpierw trzeba wykonać badanie neuroobrazowe. U pacjentów z HIV/AIDS i chorych z immunosupresją MRI jest czulsze niż CT i dlatego powinno być wykonywane jako badanie wstępne. Nie zaleca się podejmowania decyzji o dalszej diagnostyce na podstawie testu odpowiedzi na leki przeciwbólowe.
Bóle głowy w przebiegu chorób infekcyjnych dzieli się na 4 główne kategorie:
• ból głowy w przebiegu infekcji uogólnionych;
• ból głowy w przebiegu infekcji wewnątrzczaszkowych;
• ból głowy w przebiegu HIV/AIDS;
• przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy.
Ponadto przyczyną bólu głowy mogą być infekcje poszczególnych narządów w obrębie głowy, takich jak ucho, zatoki, oko czy zakażenia stomatologiczne. Zazwyczaj są to bóle zlokalizowane w okolicy zajętego narządu.
2.5.1. Bóle głowy w przebiegu infekcji uogólnionych
Zakażeniom ogólnoustrojowym mogą towarzyszyć stosunkowo łagodne lub umiarkowane bóle głowy, które współwystępują z innymi objawami, m.in. gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, lub mogą dominować wśród innych objawów infekcji np. w grypie. Są to najczęściej rozlane bóle, o nasileniu umiarkowanym, choć mogą być bardzo silne, związane z gorączką i innymi objawami zakażenia ogólnoustrojowego. Bóle te najczęściej ustępują wraz z cofaniem się infekcji. Ich różnicowanie bywa trudne, stąd u pacjentów z bardzo silnym bólem niekiedy konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć infekcje wewnątrzczaszkowe.
2.5.2. Ból głowy spowodowany infekcją wewnątrzczaszkową
Infekcje wewnątrzczaszkowe najczęściej objawiają się bardzo silnym bólem głowy. Może on pojawiać się nagle, np. w bakteryjnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych, lub narastać stopniowo, np. w limfocytarnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych. Bakteryjne zapalenie opon m.-r. jest nagłym stanem medycznym, który wymaga szybkiego rozpoznawania i niezwłocznego rozpoczęcia leczenia. Ból głowy w bakteryjnych zapaleniach opon m.-r. jest zwykle rozlany, silny, uporczywy, nieprzerywany, ale rzadko stanowi objaw izolowany. Najczęściej występuje wraz z gorączką, sztywnością karku i zmianą stanu psychicznego. Mogą mu towarzyszyć światłowstręt, fonofobia, nudności, wymioty i ból podczas ruchów gałek ocznych. Pojawia się zwykle gwałtownie, osiągając maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut lub godzin. Nasila się podczas ruchów. Czasem pacjenci przyjmują wygiętą pozycję ciała (opistotonus) spowodowaną skurczem mięśni karku i przykręgosłupowych.
2.5.3. Przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy
Przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy występują u osób po przebytych infekcjach wewnątrzczaszkowych. Wykazano, że aż u 30% chorych po przebytym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych pojawiają się bóle głowy. Są to bóle rozlane, ciągłe, często współistnieją z zawrotami głowy, trudnością w koncentracji czy zaburzeniami pamięci. Warunkiem rozpoznania tego rodzaju bólu głowy, poza jego charakterystycznymi cechami, jest utrzymywanie się dolegliwości > 3 miesięcy po przebytej potwierdzonej infekcji wewnątrzczaszkowej.
Szczegółowa klasyfikacja bólów głowy i ich różnicowanie znajduje się w klasyfikacji International Headache Society – nowa wersja beta została przedstawiona w specjalnym wydaniu Medycyny Praktycznej Neurologii [patrz piśmiennictwo].
1. Hersch E.C., Oh R.C.: Prolonged febrile illness and fever of unknown origin in adults. Am. Fam. Physician., 2014, 90: 91–96.
2. Varghese G.M., Trowbridge P., Doherty T.: Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults. BMJ, 2010, 341: C5470.
3. Kubota K., Nakamoto Y., Tamaki N. i wsp.: FDG-PET for the diagnosis of fever of unknown origin: a Japanese multi-center study. Ann. Nucl. Med. 2011, 25: 355–364.
4. Durack D.T., Street A.C.: Fever of unknown origin–reexamined and redefined. Curr. Clin. Top. Infect. Dis., 1991, 11: 35–51.
5. Hayakawa K., Ramasamy B., Chandrasekar P.H.: Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am. J. Med. Sci., 2012, 344: 307–316.
6. DuPont H.L.: Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N. Engl. J. Med., 2014, 370: 1532–1540.
7. Barr W., Smith A.: Acute diarrhea in adults. Am. Fam. Physician, 2014, 89: 180–189.
8. Heather C.S. Travellers' diarrhea. BMJ Clin. Evid., 2015, 2015: pii 0901.
9. Farthing M., Salam M.A., Lindberg G. i wsp.: Acute diarrhea in adults and children. J. Clin. Gastroenterol., 2013, 47: 12–20.
10. Richner S., Laifer G.: Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults. Swiss Med. Wkly., 2010, 140: 98–104.
11. Ferrer R.: Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am. Fam. Physician, 1998, 58: 1313–1320.
12. Henry P.H., Longo D.L.: Enlargement