Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
Enterobacter faecalis, w leczeniu skojarzonym zakażenia Helicobacter pylori oraz we wczesnym stadium boreliozy.
Karboksypenicyliny – ich przedstawicielem jest tykarcylina, mająca dużą aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa, zwykle stosowana razem z inhibitorem β-laktamaz, aby była aktywna wobec pałeczek Enterobacteriaceae.
Ureidopenicyliny – w Polsce dostępna jest piperacylina, lek o rozszerzonej aktywności wobec pałeczek Enterobacteriaceae, stosowany głównie w leczeniu zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa, w tym także zakażeń szpitalnych (zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, sepsa).
Penicyliny z inhibitorami β-laktamaz: dołączenie do antybiotyku inhibitora β-laktamaz rozszerza spektrum działania antybiotyku:
• amoksycylina z kwasem klawulanowym – wskazana jako lek II rzutu w ostrym zapaleniu ucha środkowego, ostrym bakteryjnym zapaleniu nosa i zatok przynosowych, nawracających zapaleniach gardła, pozaszpitalnym zapaleniu płuc, zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zakażeniu układu moczowego, przewlekłych zakażeniach tkanek miękkich, zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, a także w stanach zapalnych miednicy mniejszej;
• ampicylina z sulbaktamem – wskazana w szpitalnych zakażeniach Acinetobacter spp.;
• tykarcylina z kwasem klawulanowym – wskazana głównie w szpitalnych zakażeniach dolnych dróg oddechowych, skóry i tkanki podskórnej, kości i stawów, otrzewnej oraz układu moczowo-płciowego;
• piperacylina z tazobaktamem – wskazana głównie w szpitalnych zakażeniach płuc, układu moczowo-płciowego, skóry i tkanki podskórnej, bakteriemii oraz w gorączce neutropenicznej.
3.1.4. Działania niepożądane
Najczęściej reakcje nadwrażliwości typu III (osutka skórna), rzadko reakcja nadwrażliwości typu I (pokrzywka), możliwy wstrząs anafilaktyczny. Dodatkowo możliwe nudności, biegunka oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
3.2. Cefalosporyny
3.2.1. Mechanizm działania
Jako przedstawiciele antybiotyków β-laktamowych cefalosporyny działają poprzez hamowanie biosyntezy peptydoglikanu ściany bakteryjnej. Receptorem dla leku są PBP, spełniające w komórce bakteryjnej funkcję enzymów, odpowiedzialne m.in. za sieciowanie peptydoglikanu. Utrata czynności PBP prowadzi do zahamowania zdolności namnażania i dalej do śmierci komórki.
3.2.2. Znane mechanizmy oporności
Mechanizmy odporności to hydroliza antybiotyku zależna od β-laktamaz, modyfikacja miejsca docelowego (mutacje w genach odpowiedzialnych za syntezę PBP) oraz modyfikacja błony zewnętrznej uniemożliwiająca penetrację antybiotyku do miejsca docelowego działania. Mechanizmy oporności zależne od β-laktamaz (także o rozszerzonym spektrum działania – ESBL) oraz modyfikacje PBP opisano przy penicylinie i jej pochodnych.
Dodatkowo wśród enzymów hydrolizujących cefalosporyny wyróżnia się cefalosporynazy AmpC, które są naturalnie wytwarzane przez niektóre Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morgani), a także przez Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Mogą one warunkować wysoką oporność na cefalosporyny III generacji. Występują, podobnie jak ESBL, w plazmidach, co powoduje, że mogą być szybko przenoszone między bakteriami.
3.2.3. Wskazania
Cefalosporyny zostały podzielone na generacje w zależności od swojego spektrum działania [tab. 3.1].
Tabela 3.1.
Podział cefalosporyn na generacje i wskazania do ich stosowania
3.2.4. Działania niepożądane
Najczęściej reakcje alergiczne, bolesność i stwardnienie w miejscu iniekcji domięśniowej, stan zapalny żyły i przyścienne zakrzepy po iniekcji dożylnej, nudności, wymioty, biegunki, reakcje disulfiramopodobne, skaza krwotoczna, rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
3.3. Karbapenemy i monobaktamy
3.3.1. Mechanizm działania
Antybiotyki β-laktamowe, pochodne tienamycyny, działają poprzez hamowanie biosyntezy peptydoglikanu ściany bakteryjnej. Receptorami dla nich są PBP.
Karbapenemy mają bardzo szerokie spektrum aktywności obejmujące niemal wszystkie bakterie tlenowe i beztlenowe z nielicznymi wyjątkami (MRSA, Enterococcus faecium, Burkholderia cepacia, Xanthomonas maltophilia, Corynebacterium jeikeium). Aktualnie dostępne są: imipenem, meropenem, etrapenem i dorypenem.
Monobaktamy (jedynym przedstawicielem jest aztreonam) to leki syntetyczne, mające aktywność tylko wobec tlenowych pałeczek Gram-ujemnych.
3.3.2. Znane mechanizmy oporności
Mechanizmy oporności to hydroliza antybiotyku zależna od β-laktamaz, modyfikacja miejsca docelowego (mutacje w genach odpowiedzialnych za syntezę PBP) oraz modyfikacja błony zewnętrznej uniemożliwiająca penetrację antybiotyku do miejsca docelowego działania. Mechanizmy oporności zależne od β-laktamaz oraz modyfikacje PBP opisano przy penicylinie i jej pochodnych.
Karbapenemy są niewrażliwe na penicylinazy, β-laktamazy o szerokim i poszerzonym spektrum (ESBL) oraz chromosomalne cefalosporynazy AmpC, jednak ulegają hydrolizie pod wpływem karbapenemaz. Jest to grupa różnorodnych enzymów wytwarzanych przez bakterie Gram-ujemne, które mają zdolność hydrolizy penicylin, cefalosporyn i karbapenemów. Wyróżniono kilka typów tych enzymów:
• klasa A (karbapenemaza Klebsiella pneumoniae – KPC) jest kodowana przez geny plazmidowe, odpowiada za oporność na wszystkie β-laktamy (penicyliny, cefalosporyny, aztreonam, karbapenemy);
• klasa B (metalo-β-laktamaza – MBL) może być kodowana zarówno w chromosomie, jak i w plazmidach; do działania wymaga jonów metali, powoduje oporność na niemal wszystkie β-laktamy; w klasie B wyróżniono w 2008 r. grupę NDM (New Delhi MBL);
• klasa D (oksacylinaza 48 – OXA-48) to najpóźniej opisana grupa enzymów o szczególnej aktywności względem karbapenemów, kodowana w plazmidach.
Klasyczne inhibitory β-laktamaz (sulbaktam, tazobaktam, kwas klawulanowy) są nieskuteczne względem karbapenemaz.
3.3.3. Wskazania
Karbapenemy są skuteczne w leczeniu różnych zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych, w tym posocznicy, zapalenia płuc u chorych sztucznie wentylowanych, zakażeń wywołanych florą mieszaną czy pooperacyjnych powikłań septycznych, a także w terapii empirycznej gorączki u chorych z neutropenią. Są to leki z wyboru w celowanej terapii pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa stanowią leki II rzutu.
Aztreonam jest wskazany w monoterapii zakażeń układu moczowego wywołanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. W połączeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi stosowany jest w zakażeniach w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, w spontanicznym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej u chorych z marskością wątroby, w leczeniu zakażeń przy neutropenii, a także w zapaleniu kości i szpiku wywołanym przez bakterie Gram-ujemne.
3.3.4. Działania niepożądane
Imipenem może powodować odczyn w miejscu wlewu antybiotyku, nudności, wymioty, biegunkę, osutkę lub gorączkę polekową oraz drgawki. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, takie jak niewielkie