Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
ciała 12,8–36,3 kg: zestaw I – 10 ml, zestaw II – 10 ml; całkowita objętość krwi – 20 ml;
• masa ciała > 36,3 kg: zestaw I – 20–30 ml, zestaw II – 20–30 ml; całkowita objętość krwi – 40–60 ml.
W przypadku uzyskania dodatniego wyniku posiewu z krwi lub innego materiału fizjologicznie jałowego (co jest równoznaczne z rozpoznaniem zakażenia inwazyjnego, jeśli materiał został pobrany prawidłowo) konieczne jest, poza rutynową identyfikacją i oceną lekowrażliwości, określenie rzeczywistych wartości minimalnych stężeń hamujących (MIC) antybiotyków, które potencjalnie będą stosowane w terapii. Dzięki temu możliwy jest wybór najaktywniejszego leku lub optymalnego skojarzenia, co ma szczególne znaczenie w terapii zakażeń drobnoustrojami wielolekoopornymi lub o umiarkowanej/granicznej wrażliwości, a także w infekcjach o ograniczonej penetracji antybiotyków (ropnie, zakażenia kości, OUN).
Kontrolne posiewy krwi
W większości sytuacji, gdy pacjent odpowiedział na zastosowane leczenie, nie ma wskazań do wykonywania kontrolnych posiewów krwi (dotyczy to także innych materiałów klinicznych). Wskazania do kontrolnego posiewu krwi istnieją w następujących sytuacjach klinicznych:
• brak poprawy po 72 godzinach antybiotykoterapii;
• nawrót objawów po początkowej poprawie, co może sugerować selekcję szczepu opornego lub nadkażenie innym drobnoustrojem;
• monitorowanie bakteriemii wywołanej przez Staphylococcus aureus – konieczny jest kontrolny posiew krwi po 3 dniach leczenia; jeśli jest dodatni, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia (optymalnie wykonać echokardiografię przezprzełykową); przed zakończeniem antybiotykoterapii każdy chory z bakteriemią S. aureus wymaga wykluczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (bez względu na wynik kontrolnego posiewu krwi);
• monitorowanie fungemii – konieczne są kontrolne posiewy krwi w celu określenia długości terapii; pierwszy kontrolny posiew należy wykonać po 3–5 dniach leczenia i powtarzać posiewy aż do uzyskania eradykacji; czas trwania terapii powinien wynosić 14 dni od ustąpienia fungemii;
• monitorowanie bakteriemii/sepsy u noworodków w celu potwierdzenia eradykacji bakterii z krwi.
4.3. Antybiotykoterapia
4.3.1. Antybiotykoterapia empiryczna
Dokonując wyboru antybiotyku do terapii empirycznej (do czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego), należy uwzględnić:
• wiek pacjenta i postać zakażenia (ognisko pierwotne), które w dużym stopniu determinują etiologię;
• ciężkość zakażenia, która decyduje o pilności i agresywności wdrażanego leczenia (m.in. o wyborze monoterapii lub leczenia skojarzonego i sposobie podawania antybiotyków);
• wcześniejsze wyniki badań mikrobiologicznych, w tym ew. kolonizację patogenem alarmowym – zakażenie często poprzedzone jest kolonizacją, ale wykrycie określonego drobnoustroju kolonizującego nie jest równoznaczne z ustaleniem czynnika etiologicznego (konieczna jest pełna diagnostyka z pobraniem właściwego materiału; tym niemniej, jeśli u pacjenta skolonizowanego groźnym/opornym patogenem, np. MRSA, rozwinie się zakażenie, w leczeniu empirycznym należy zastosować antybiotyk aktywny wobec tego drobnoustroju);
• wrażliwość drobnoustrojów w środowisku chorego – istotna jest zarówno znajomość trendów w kraju (np. dane na temat oporności patogenów izolowanych z zakażeń inwazyjnych dostępne są na stronach internetowych ECDC, w bazie EARS-NET), jak i stałe monitorowanie oporności na poszczególnych oddziałach szpitala;
• wcześniej stosowane antybiotyki;
• właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne antybiotyków;
• wydolność nerek i wątroby;
• potencjalne interakcje, reakcje alergiczne i działania niepożądane.
4.3.2. Właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne antybiotyków
Właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne (PK/PD) antybiotyków determinują m.in. możliwość osiągnięcia i utrzymania stężeń terapeutycznych w określonych ogniskach zakażenia (penetracja do OUN i kości) [tab. 4.2] oraz wpływają na sposób ich dawkowania i podawania. W zależności od rozpuszczalności antybiotyki dzieli się na:
• hydrofilne (β-laktamy, aminoglikozydy, glikopeptydy) – mają niewielką objętość dystrybucji, nie dyfundują przez błony komórkowe, są więc nieaktywne wobec bakterii wewnątrzkomórkowych, tj. Chlamydia, Legionella i Mycoplasma, wolno penetrują do głębokich ognisk zakażenia (płuca, narządy jamy brzusznej) i wydalane są przez nerki w postaci niezmienionej (ich stężenie zależy od czynności nerek);
Tabela 4.2.
Penetracja antybiotyków do kości i płynu mózgowo-rdzeniowego wyrażona jako % stężenia antybiotyku w surowicy krwi.
1 Karbapenemem z wyboru w leczeniu zakażeń OUN jest meropenem ze względu na potencjalnie drgawkotwórcze działanie imipenemu.
2 Ryfampicyna charakteryzuje się bardzo dobrą aktywnością wobec biofilmu bakteryjnego i zdaniem niektórych ekspertów zawsze powinna być włączana do leczenia zakażeń kości w sytuacji, gdy czynnik etiologiczny jest na nią wrażliwy.
• lipofilne (fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, ryfampicyna, klindamycyna, linezolid, chloramfenikol) – mają dużą objętość dystrybucji, łatwo dyfundują przez błony komórkowe i bariery anatomiczne, np. bariera krew-mózg, są aktywne wobec bakterii wewnątrzkomórkowych, a ich eliminacja zachodzi głównie na drodze metabolizmu wątrobowego.
W zależności od parametrów wpływających na skuteczność wobec drobnoustrojów antybiotyki dzieli się na:
• zależne od stężenia (aminoglikozydy, fluorochinolony, kolistyna, metronidazol, amfoterycyna B) – skuteczność zależy od stężenia maksymalnego (Cmax), które powinno wielokrotnie (np. dla aminoglikozydów przynajmniej 10-krotnie) przekraczać wartość MIC dla drobnoustroju wywołującego zakażenie, ale nie musi utrzymywać się przez długi czas;
• zależne od czasu (β-laktamy, linezolid, erytromycyna, klarytromycyna, klindamycyna, TMP/SMX) – skuteczność zależy od możliwości utrzymania stężenia powyżej wartości MIC dla drobnoustroju przez jak najdłuższy czas (w ciężkich zakażeniach optymalnie przez cały okres pomiędzy kolejnymi dawkami leku; T > MIC = 100%), natomiast stężenie maksymalne nie musi być wysokie;
• zależne od stężenia i czasu (glikopeptydy, cyprofloksacyna, azytromycyna, tetracykliny) – skuteczność zależy od możliwości utrzymania wysokiego stężenia przez długi czas.
4.3.3. Monoterapia vs terapia skojarzona
Decyzja o wyborze monoterapii lub terapii skojarzonej powinna być uzależniona od postaci zakażenia i jego ciężkości oraz ryzyka udziału bakterii antybiotykoopornych. Celem leczenia skojarzonego jest poszerzenie spektrum aktywności, uzyskanie efektu synergicznego i zmniejszenie prawdopodobieństwa selekcji szczepów opornych. Wskazania do zastosowania leczenia skojarzonego istnieją u pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, neutropenią lub innym zakażeniem o ciężkim przebiegu, w którym istnieje duże prawdopodobieństwo oporności. Przykład stanowi sytuacja, gdy spodziewanym czynnikiem etiologicznym zapalenia płuc u pacjenta sztucznie wentylowanego są oporne pałeczki Pseudomonas lub Acinetobacter, na co może wskazywać