Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
względu na ryzyko narastania oporności związane ze zbyt niskimi stężeniami antybiotyków (tzw. stężenia subinhibicyjne) zaleca się ich stosowanie w maksymalnych dawkach. W zakażeniach o ciężkim przebiegu początkowo podaje się antybiotyki parenteralnie, a po uzyskaniu poprawy można przejść na leczenie doustne (tzw. terapia sekwencyjna). Terapia doustna zmniejsza ryzyko zakażeń związanych z linią naczyniową i skraca czas hospitalizacji. Do leków o doskonałej biodostępności, których stężenie w surowicy krwi po podaniu doustnym jest niemal takie samo jak po podaniu dożylnym, należą fluorochinolony, linezolid, ryfampicyna, TMP/SMX, metronidazol i flukonazol.
Ze względu na opisane wyżej właściwości PK/PD w ciężkich zakażeniach antybiotyki β-laktamowe (takie jak piperacylina/tazobaktam, ceftazydym czy meropenem) oraz linezolid i wankomycynę lepiej jest podawać w ciągłym/wydłużonym wlewie dożylnym, co zwiększa prawdopodobieństwo utrzymania odpowiedniego stężenia leku przez cały okres terapii. Aminoglikozydy natomiast należy podawać w pojedynczej wysokiej dawce dobowej, co zapewnia wyższe stężenie maksymalne, od którego zależy skuteczność i niższe stężenia progowe wpływające na toksyczność.
4.3.5. Monitorowanie stężeń
Skuteczność i toksyczność niektórych antybiotyków zależą od ich stężeń, dlatego zwłaszcza w ciężkich zakażeniach (takich jak sepsa, gdzie dynamicznie zachodzą zmiany patofizjologiczne wpływające na parametry PK/PD antybiotyków) oraz u pacjentów, u których ryzyko działań toksycznych jest większe (np. równocześnie przyjmujących inne leki nefrotoksyczne) wskazane jest monitorowanie stężenia antybiotyku.
Wankomycyna – zaleca się wyłącznie ocenę stężenia progowego. Pierwszy pomiar należy wykonać po uzyskaniu stanu stacjonarnego, nie wcześniej niż bezpośrednio przed podaniem 4. dawki. Oczekiwane stężenie progowe w zależności od postaci zakażenia wynosi:
• bakteriemia, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku – 15–20 mg/l;
• zakażenie OUN – 20 mg/l;
• inne postacie zakażeń – 10–15 mg/l.
Aminoglikozydy – zaleca się ocenę stężenia maksymalnego i progowego (zwłaszcza u pacjentów przyjmujących inne leki nefrotoksyczne lub wtedy, gdy terapia aminoglikozydem trwa ponad 5 dni). Stężenie progowe należy oznaczyć bezpośrednio przed podaniem 3. dawki antybiotyku, a stężenie maksymalne 1 godzinę po zakończeniu wlewu 3. dawki. Oczekiwane stężenia przy dawkowaniu aminoglikozydów raz na dobę wynoszą:
• gentamycyna: stężenie maksymalne – 16–20 mg/l; stężenie progowe < 1 mg/l;
• amikacyna: stężenie maksymalne – 40–60 mg/l; stężenie progowe < 4 mg/l.
4.3.6. Terapia celowana
Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego i jego właściwej interpretacji antybiotykoterapię należy skorygować, wybierając lek o najwęższym spektrum i najlepszej aktywności wobec czynnika etiologicznego (uwzględniając omówione wyżej właściwości PK/PD). Aktywność antybiotyku wyraża się jako stosunek wartości granicznej lekowrażliwości danego drobnoustroju na określony antybiotyk (w Polsce obowiązują kryteria lekowrażliwości EUCAST) do rzeczywistej wartości MIC. Im wartość MIC jest niższa od wartości granicznej lekowrażliwości, tym aktywność antybiotyku wyższa. Należy pamiętać, że w zakażeniach wywoływanych przez Streptococcus pyogenes antybiotykiem z wyboru jest penicylina, a w zakażeniach powodowanych przez gronkowce złociste wrażliwe na metycylinę (MSSA) kloksacylina lub cefazolina. Skuteczność wankomycyny w zakażeniach MSSA jest mniejsza niż β-laktamów, w związku z czym należy ją zarezerwować do terapii zakażeń wywoływanych przez oporne bakterie Gram-dodatnie, takie jak MRSA, MRCNS czy enterokoki oporne na ampicylinę. W zakażeniach wywoływanych przez pałeczki Gram-ujemne należy ograniczyć stosowanie karbapenemów wyłącznie do sytuacji, w których nie ma innych opcji terapeutycznych (szerokie stosowanie tych leków powoduje dramatyczny wzrost oporności wśród pałeczek niefermentujących Pseudomonas i Acinetobacter oraz bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, zwłaszcza Klebsiella). Z kolei antybiotyków takich jak kolistyna i ryfampicyna nie należy stosować w monoterapii ze względu na szybką selekcję oporności.
4.3.7. Czas antybiotykoterapii
Antybiotyki należy stosować jak najkrócej. Jeżeli w trakcie diagnostyki wykluczono zakażenie bakteryjne, antybiotyk należy odstawić natychmiast. Bardzo szkodliwy jest pogląd, że rozpoczętej antybiotykoterapii nie należy kończyć zbyt szybko, ponieważ prowadzi to do rozwoju oporności bakterii i/lub nawrotu zakażenia – jest wręcz odwrotnie, to niepotrzebna antybiotykoterapia selekcjonuje szczepy oporne i niszczy mikrobiom, zwiększając podatność na infekcje. W zakażeniach ostrych wystarcza zwykle 5–7 dni terapii (48 godzin od ustąpienia istotnych objawów klinicznych, takich jak gorączka). Dłuższy czas terapii wymagany jest w przypadku zakażeń zlokalizowanych w miejscach o ograniczonej penetracji antybiotyków (ropnie, zapalenie opon m.-r., zapalenie kości, zapalenie wsierdzia) oraz u pacjentów z niedoborami odporności. Należy pamiętać, że kluczowy element terapii zakażeń w wielu przypadkach stanowi chirurgiczne opracowanie ogniska (np. drenaż ropnia czy ropniaka, usunięcie martwiczych lub zmienionych zapalnie tkanek, usunięcie implantu). Bez interwencji chirurgicznej antybiotykoterapia jest nieskuteczna (lek nie osiąga stężeń terapeutycznych w ognisku, nie penetruje do biofilmu bakteryjnego na powierzchni ciał obcych), prowadzi jedynie do przedłużenia hospitalizacji i długotrwałej ekspozycji na antybiotyki ze wszystkimi ich negatywnymi konsekwencjami.
4.3.8. Szpitalna polityka antybiotykowa
W celu optymalizacji stosowania antybiotyków w szpitalu konieczne jest utworzenie multidyscyplinarnego zespołu ds. racjonalnej antybiotykoterapii, do którego zadań należą m.in.:
• ustalenie zasad diagnostyki poszczególnych postaci zakażeń we współpracy z laboratorium mikrobiologicznym;
• opracowanie standardów terapii empirycznej poszczególnych postaci zakażeń na podstawie tzw. mapowania oddziałów – mapowanie może polegać na analizie najczęstszych postaci zakażeń na oddziale w określonym czasie (np. 2 lat), tj. ich etiologii i lekowrażliwości, co pozwoli na stworzenie schematów leczenia empirycznego uwzględniających najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne i najaktywniejsze antybiotyki;
• opracowanie standardów terapii celowanej poszczególnych postaci zakażeń;
• opracowanie standardów antybiotykowej profilaktyki okołooperacyjnej dla poszczególnych typów zabiegów (w tym ew. wskazań do badań przesiewowych i eradykacji przed zabiegiem);
• określenie zasad dostępności poszczególnych antybiotyków (np. ustalenie, kto może zlecić dany antybiotyk i na jakich warunkach można przedłużyć zlecenie, np. wyłącznie po sprawdzeniu aktualnych wyników badań mikrobiologicznych);
• szkolenie personelu w opisanym zakresie;
• monitorowanie (audyty) przestrzegania wdrożonych standardów oraz analiza ich skuteczności (profilaktycznej i terapeutycznej, m.in. analiza powikłań, czasu hospitalizacji, śmiertelności);
• aktualizacja powyższych standardów, zwykle nie rzadziej niż raz na 2 lata (chyba, że z przeprowadzonych audytów wynika, że są one nieskuteczne), na podstawie analizy trendów lekowrażliwości;
• konsultowanie tzw. trudnych przypadków (zwykle konieczny jest wybór 1–2 konsultantów, którzy pełnią tę funkcję na stałe).
W skład zespołu ds. racjonalnej antybiotykoterapii powinni wchodzić członkowie zespołu kontroli zakażeń (konieczny jest udział mikrobiologa klinicznego), komitetu terapeutycznego (bardzo pożądany jest udział farmakologa klinicznego) oraz specjaliści leczący określone rodzaje