Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
białka przekracza najczęściej 2 g/l, a czasem osiąga wartość kilkunastu do kilkudziesięciu g/l, co stanowi dowód ciężkiego uszkodzenia bariery krew-mózg. Stężenie glukozy jest natomiast obniżone, niekiedy do wartości nieoznaczalnych. Stosunek stężenia glukozy w płynie m.-r. do stężenia we krwi zwykle jest ≤ 0,4. W warunkach fizjologicznych stężenie glukozy w płynie m.-r. jest ≥ 2/3 wartości aktualnej glikemii, dlatego też stężenie glukozy w płynie m.-r. zawsze należy odnosić do aktualnej glikemii.
Prostą i szybką metodą diagnostyczną pozwalającą na rozróżnienie bakterii Gram-dodatnich lub Gram-ujemnych i określenie ich morfologii (ziarenkowce czy pałeczki) jest ocena preparatu bezpośredniego z płynu m.-r. wybarwionego metodą Grama lub błękitem metylenowym. Wykonanie tego badania jeszcze przed podaniem 1. dawki antybiotyku, gdy stężenie bakterii w płynie m.-r. jest duże, pozwala na rozpoznanie etiologii przy 60–90% czułości i swoistości przekraczającej 98%.
Złotym standardem diagnostycznym pozostaje posiew płynu m.-r. pozwalający na izolację drobnoustroju i określenie jego wrażliwości na antybiotyki u 80–90% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem opon m.-r.
Do szybkich metod diagnostycznych należą testy aglutynacyjne lateksowe umożliwiające wykrywanie antygenów bakterii. Umożliwiają one jakościowe wykrycie rozpuszczalnych antygenów bakterii żywych lub martwych w płynie m.-r. lub w moczu. Dostępne są testy komercyjne wykrywające antygeny N. meningitidis, S. pneumoniae, paciorkowców grupy B, Hib i E. coli K1.
Najskuteczniejszą metodą diagnostyczną jest badanie PCR (100% czułość i 98,2% swoistość). PCR to badanie skuteczne u pacjentów leczonych wcześniej antybiotykami, u których posiewy płynu wypadają ujemnie, ponieważ umożliwia wykrycie materiału genetycznego bakterii zarówno żywych, jak i martwych.
W przypadku przeciwwskazań do punkcji lędźwiowej przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy wykonać posiewy krwi.
Badanie wymazów z nosogardzieli nie ma większego znaczenia w diagnostyce bakteryjnych zapaleń opon m.-r. ze względu na niską czułość i swoistość za wyjątkiem zakażenia meningokokowego.
Wartościowym uzupełnieniem diagnostyki u noworodków i niemowląt z objawami zakażenia układu moczowo-płciowego jest badanie moczu, ponieważ umożliwia wykrycie antygenu otoczkowego N. meningitidis.
Niezależnie od występujących objawów klinicznych w przypadku stwierdzenia wysokiej pleocytozy neutrofilowej, niskiego stężenia glukozy, obniżonego współczynnika stężenia glukozy w płynie m.-r. do stężenia we krwi i wysokiego stężenia białka zawsze należy podejrzewać bakteryjne zapalenie opon m.-r.
W diagnostyce różnicowej płynu mózgowo-rdzeniowego należy pamiętać o niezakaźnych przyczynach nieprawidłowości w jego obrazie, takich jak przypadkowe skrwawienie płynu, chemiczne zapalenie opon m.-r., uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie podpajęczynówkowe, krwotok śródmózgowy, zapalenie naczyń, powtarzające się napady drgawek uogólnionych lub stan padaczkowy, rozsiew nowotworowy do opon m.-r. (glejaki, białaczki, chłoniaki, rak piersi, rak trzustki), zabiegi neurochirurgiczne, sarkoidoza, toczeń trzewny, zespół Behçeta lub zespół Vogta-Koyanagiego-Harady (udar przysadki, zmiany w naczyniówce i zapalenie opon m.-r.).
W diagnostyce różnicowej bakteryjnego ropnego zapalenia opon m.-r. należy uwzględnić krwotok podpajęczynówkowy. Rozstrzygające znaczenie mają ocena płynu m.-r. i badania neuroobrazowe. Podobne objawy mogą również wystąpić przy pęknięciu guza nowotworowego OUN, w nowotworowym zapaleniu opon m.-r., przy odczynie zapalnym opon m.-r. związanym z nadwrażliwością na leki oraz w przebiegu niezakaźnych chorób zapalnych, takich jak sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy czy zespół Behçeta. Bakteryjne ropne zapalenia opon m.-r. należy różnicować także z zapaleniem o etiologii gruźliczej, grzybiczej, pierwotniakowej i ciężko przebiegającym zapaleniem wirusowym.
8.1.6. Leczenie
Antybiotykoterapia
Wczesne rozpoczęcie leczenia antybiotykowego i podtrzymującego znacząco zmniejszyło śmiertelność w ostrych bakteryjnych zapaleniach opon m.-r. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię, podawanie leków przeciwzapalnych, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i zwalczanie obrzęku mózgu. Ze względu na ciężki przebieg choroby i ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, leczenie powinno być prowadzone na oddziale intensywnej terapii chorób zakaźnych. Należy przestrzegać następujących zasad leczenia przyczynowego i wspomagającego:
• antybiotykoterapia powinna być wprowadzona jak najszybciej, najlepiej w 1. godzinie hospitalizacji pacjenta;
• w uzasadnionych przypadkach podejrzenia etiologii meningokokowej należy rozważyć podanie 1. dawki antybiotyku jeszcze przed skierowaniem chorego do szpitala;
• każde opóźnienie leczenia, także odraczane do czasu uzyskania wyników badania płynu m.-r., jest nieuzasadnione, ponieważ pogarsza rokowanie;
• w celu zapewnienia optymalnych stężeń terapeutycznych w płynie m.-r. antybiotyki należy podawać i.v., nie zmieniając ustalonej na początku dawki przez cały okres leczenia, ponieważ w miarę ustępowania zapalenia czynność bariery krew-mózg powraca, przez co maleje jej przepuszczalność dla antybiotyków;
• przy doborze antybiotyków należy uwzględnić ich zakres działania, zdolność przenikania przez barierę krew-mózg oraz inne czynniki niezależne od wieku, wskazujące na etiologie, tzn. współistniejące choroby, przebyte operacje, urazy i lokalną sytuację epidemiologiczną oraz rozróżnienie zakażenia pozaszpitalnego od szpitalnego [tab. 8.1 i 8.2];
• większą przenikalność mają antybiotyki o niskiej masie cząsteczkowej, słabym wiązaniu z białkami, łatwo rozpuszczalne w tłuszczach i niskim stopniu zjonizowania w fizjologicznym pH;
• wysokie stężenie białka i duża liczba bakterii w płynie m.-r. ograniczają aktywność bakteriobójczą antybiotyków;
• antybiotyki β-laktamowe osiągają wysokie stężenia w płynie m.-r., przekraczające wartość MIC dla większości bakterii wywołujących zapalenia opon m.-r.;
• dokonałowe lub dokomorowe podawanie antybiotyków (wankomycyna, aminoglikozydy, kolistyna) stosowane jest u chorych po zabiegach neurochirurgicznych, z zastawkami odbarczającymi, w ciężkich zakażeniach wywołanych przez wielolekooporne szczepy S. aureus lub Gram-ujemne pałeczki niefermentujące;
• po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych można zastosować terapię celowaną, jednak dobra odpowiedź na leczenie wstępne upoważnia do utrzymania pierwotnej antybiotykoterapii.
W leczeniu zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae i N. meningitidis najczęściej stosowany jest ceftriakson lub cefotaksym, ampicylina przy L. monocytogenes, a wankomycyna w przypadku infekcji szczepami S. pneumoniae lub S. aureus. Liczba antybiotyków w zestawie powinna być możliwe mała, ponieważ ich nadmiar sprzyja presji selekcyjnej i rozwojowi oporności, a także zwiększa ryzyko polekowych reakcji niepożądanych.
Większość pozaszpitalnych zapaleń opon m.-r. u dorosłych wywoływana jest przez szczepy S. pneumoniae i N. meningitidis wrażliwe na penicylinę. Penicyliny naturalne, np. benzylopenicylina w dawce dobowej 24 mln jednostek, osiągają odpowiednie stężenia terapeutyczne w płynie m.-r. Obecnie nie są jednak zalecane z wyboru w terapii empirycznej ze względu na coraz częstsze występowanie szczepów, zwłaszcza wśród pneumokoków, o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę i ryfampicynę. Wskazaniem do stosowania penicyliny G są zakażenia wywołane przez szczepy N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes i paciorkowców z grupy B o potwierdzonej wrażliwości.
Głównym wskazaniem