Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
gardła, może towarzyszyć prodromalnej fazie pierwotnego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca, wirusem cytomegalii, wirusami opryszczki zwykłej, a także parwowirusem B19.
4.2.2. ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Chociaż wykrycie czynnika etiologicznego ostrego zapalenia oskrzeli nastręcza wiele trudności, to jednak uważa się, że najczęstszą przyczyną tej choroby są zakażenia wirusowe. Wśród nich można wymienić liczne gatunki wirusów, które są odpowiedzialne za około 90% wszystkich przypadków ostrego zapalenia oskrzeli. Pozostałe 10% przypadków pozostaje w związku z zakażeniami bakteryjnymi, głównie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Bordetella pertussis.
Względny udział poszczególnych gatunków wirusów w etiologii zapalenia oskrzeli różni się w zależności od wieku pacjentów i pory roku, a dodatkowym ważnym czynnikiem wpływającym na naszą wiedzę o etiologii tego schorzenia są zastosowane metody diagnostyczne. Techniki biologii molekularnej – w porównaniu z klasycznymi metodami hodowlanymi – wykazują większą czułość i umożliwiają wykrycie większej liczby gatunków wirusów. W populacji dziecięcej najczęstszymi wirusami wykrywanymi w przebiegu zapalenia oskrzeli są HRSV, metapneumowirus i wirusy parainfluenzy 1 i 3. W sezonie epidemicznym znacząco zwiększa się liczba przypadków ostrego zapalenia oskrzeli powodowanego przez wirusy grypy A i B, co dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych. U osób dorosłych, poza wymienionymi wyżej czynnikami, obserwuje się zwiększony udział zakażeń powodowanych przez wirus parainfluenzy typu 4 oraz bokawirus typu 1. Zapalenie oskrzeli może być także powikłaniem zakażeń górnych dróg oddechowych, powodowanych przez rinowirusy i koronawirusy. Duże znaczenie odgrywa tutaj rinowirus C, mimo iż temperatura w oskrzelach jest wyższa od temperatury optymalnej dla replikacji rinowirusów. Do rzadziej identyfikowanych wirusów należą adenowirusy oraz enterowirusy. Należy wspomnieć, że adenowirusy, szczególnie typ 4, pozostają ważnym czynnikiem etiologicznym ostrych zapaleń oskrzeli wykrywanym u żołnierzy. Problem ten został szczególnie dobrze opisany w odniesieniu do sił zbrojnych USA, gdzie adenowirusy odpowiedzialne są mniej więcej za 70% przypadków zapalenia oskrzeli rozpoznawanych u poborowych w sezonie jesienno-zimowym. Koinfekcje 2 lub więcej gatunkami wirusów obserwuje się w 10–30% przypadków ostrego zapalenia oskrzeli, przy czym 2. często wykrywanym wirusem jest bokawirus 1. Poza ostrym zapaleniem oskrzeli powodowanym przez typowe wirusy oddechowe, u nieszczepionych dzieci schorzenie to może być wywołane przez wirus odry w prodromalnej fazie choroby, szczególnie w warunkach niedożywienia. U pacjentów poddanych immunosupresji może rozwinąć się krwotoczne zapalenie tchawicy i oskrzeli spowodowane zakażeniem wirusami opryszczki zwykłej (herpes simplex virus type 1, HSV-1, rzadziej herpes simplex virus type 2, HSV-2). Przewlekły świst oskrzelowy, któremu towarzyszą napady kaszlu, może być wynikiem zakażenia wirusami brodawczaka typu 6 i 11, chociaż wirusy te częściej powodują choroby górnych dróg oddechowych.
Grupa wirusów wywołujących ostre zapalenie oskrzeli jest także odpowiedzialna za ostre zapalenie oskrzelików, chociaż występują pewne różnice w częstości wykrywania poszczególnych gatunków. Głównym czynnikiem wywołującym zapalenie oskrzelików, zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci, jest syncytialny wirus oddechowy, odpowiedzialny za > 2/3 przypadków; u pacjentów hospitalizowanych odsetek ten jest jeszcze wyższy. Spośród wirusów parainfluenzy najważniejszą rolę odgrywają typy 1 i 3, oprócz tego stosunkowo często wykrywa się metapneumowirus, wirusy grypy A i B, koronawirusy i rinowirusy. Sporadycznie za ostre zapalenie oskrzelików odpowiedzialne są adenowirusy, a u dzieci – bokawirus typu 1.
W niektórych sytuacjach wykrycie wirusa w materiale pobranym z dolnych dróg oddechowych nie wskazuje jednoznacznie na jego rolę w etiologii zapalenia oskrzelików. Wynika to z możliwości zanieczyszczenia materiału wirusami obecnymi w górnych drogach oddechowych (zakażenia bezobjawowe).
Ponieważ patogeneza wirusowego zapalenia płuc jest bardzo podobna do patogenezy ostrego zapalenia oskrzelików, lista najważniejszych czynników etiologicznych obu zespołów chorobowych jest identyczna. Z diagnostycznego punktu widzenia dużym problemem jest różnicowanie między wirusowym a bakteryjnym zapaleniem płuc, szczególnie w przypadku bakterii wywołujących atypowe zapalenia płuc, a także w przypadku mieszanych zakażeń wirusowo-bakteryjnych. Zakażenie wirusowe wykrywa się u 20–40% chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc, natomiast mieszane zakażenia wirusowo-bakteryjne – u 30–40% chorych. Najczęściej wykrywanym pojedynczym czynnikiem etiologicznym, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest syncytialny wirus oddechowy, poza tym często stwierdza się obecność wirusów grypy A i B oraz wirusów parainfluenzy 1–3. Do rzadziej wykrywanych czynników zapalenia płuc należą rinowirusy, metapneumowirus, koronawirusy 229E, NL63, OC43 i HKU1 oraz adenowirusy. Zapalenie płuc może być powikłaniem odry lub świnki, a u osób z upośledzeniem odporności – także zakażenia wirusem cytomegalii, wirusem ospy wietrznej i półpaśca lub wirusami opryszczki zwykłej typu 1 lub 2.
Koronawirus SARS (SARS-CoV, rodzina Coronaviridae) został wyizolowany po raz pierwszy w 2003 r., niedługo po wystąpieniu pierwszej epidemii SARS w chińskim mieście Guangdong. Nazwa wirusa pochodzi od choroby określanej jako zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (severe acute respiratory syndrome, SARS). Badania struktury antygenowej i genetycznej koronawirusa SARS wskazują, że jest to prawdopodobnie nowy gatunek wirusa, wykazujący podobieństwo do koronawirusów zakażających myszy, bydło i trzodę chlewną. Bezobjawowe zakażenia koronawirusem SARS wykryto u łaskunów chińskich, a także u szopów amerykańskich, fretek oraz kotów. Zakażenia człowieka od człowieka w czasie jedynej dotychczas epidemii SARS notowano często, szczególnie u osób hospitalizowanych i pracowników medycznych. Niektóre osoby były bardzo efektywnym źródłem zakażenia.
Koronawirus MERS (Middle-East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV) został odkryty w 2012 r. w Arabii Saudyjskiej. Podobnie jak SARS-CoV, jest wirusem odzwierzęcym, a jego naturalnym gospodarzem są najprawdopodobniej nietoperze i wielbłądy jednogarbne. Zakażenia człowieka od człowieka są częstsze w porównaniu z SARS-CoV i najczęściej stanowią infekcje związane z opieką zdrowotną (szpitalne).
Zakażenie człowieka niektórymi hantawirusami (Sin Nombre orthohantavirus i Black Creek Canal orthohantavirus, rodzina Hantaviridae), których naturalnym gospodarzem są gryzonie, może przebiegać w postaci hantawirusowego zespołu płucnego (hantavirus pulmonary syndrome, HPS), zwanego również hantawirusowym zespołem sercowo-płucnym (hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS). Choroba ta przebiega początkowo z objawami nieswoistymi, z szybką progresją do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Nie zaobserwowano przenoszenia zakażeń hantawirusami na drodze człowiek – człowiek (pojedyncze przypadki szerzenia się wirusa Andes tą drogą zanotowano w Ameryce Południowej). W USA i w Kanadzie choroba ma charakter endemiczny.
4.3. PATOGENEZA
4.3.1. ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Zakażenie wirusowe komórek nabłonkowych błony śluzowej nosa może skutkować ich masywnym zniszczeniem, jak to ma miejsce w zakażeniu wirusem grypy A lub adenowirusami. Zakażenie koronawirusami prowadzi najczęściej do mniej nasilonego uszkodzenia wyściółki śluzowej, natomiast w przebiegu zakażenia rinowirusami lub HRSV nie obserwuje się właściwie zmian histologicznych w obrębie błony śluzowej. Niezależnie od stopnia uszkodzenia nabłonka, skutkiem zakażenia błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej jest ostra odpowiedź zapalna, przejawiająca się syntezą cytokin prozapalnych i naciekiem komórek odpornościowych. Reakcja immunologiczna jest odpowiedzialna – przynajmniej po części – za wiele objawów przeziębienia, szczególnie takich jak nieżyt i niedrożność nosa. Odpowiedź zapalna jest prawdopodobnie związana