Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
przeziębienia nie jest w pełni jasna, prawdopodobnie uczestniczy tu kilka mechanizmów. W niektórych przypadkach objaw ten jest wynikiem rozprzestrzenienia się zakażenia w kierunku dolnych dróg oddechowych. Ważniejszą rolę odgrywa prawdopodobnie podrażnienie receptorów w górnych drogach oddechowych, uwrażliwionych z powodu infekcji. Towarzyszący przeziębieniu ból gardła jest najprawdopodobniej wynikiem syntezy bradykininy podczas procesu zapalnego.
W przebiegu większości wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych, objawy ograniczone są do jamy nosowo-gardłowej i gardła. Jednak w pewnym odsetku przypadków, szczególnie w grupach ryzyka, zakażenie może obejmować krtań, tchawicę, a także oskrzela. Świst krtaniowy, chrypka oraz kaszel, czyli typowe objawy towarzyszące zajęciu gardła i krtani, są w głównej mierze wynikiem reakcji zapalnej. Towarzyszące zapaleniu krtani trudności w oddychaniu są wynikiem obrzęku błony śluzowej, co może prowadzić do istotnego zwężenia światła dróg oddechowych. W szczególności dotyczy to krtani na wysokości chrząstki pierścieniowatej. Ten odcinek dróg oddechowych cechuje się wyjątkowo wąskim światłem, co przy jednoczesnym ograniczeniu całego obwodu dróg oddechowych przez stosunkowo sztywne struktury chrząstki pierścieniowatej decyduje o tym, że obrzęk błony śluzowej znacząco ogranicza światło dróg oddechowych. Należy zaznaczyć, że opór dla przepływu powietrza w drogach oddechowych rośnie odwrotnie proporcjonalnie do czwartej potęgi promienia poprzecznego przekroju dróg oddechowych. Tak więc niewielkie zmniejszenie promienia światła dróg oddechowych prowadzi do znacznego zwiększenia oporu dla przepływu powietrza. Dlatego nawet niezbyt nasilony stan zapalny, pojawiający się w obrębie nabłonka tchawicy i nagłośni, może prowadzić u małych dzieci do znaczącego utrudnienia przepływu powietrza. Świst krtaniowy jest bardziej słyszalny przy wdechu, co wynika z większej wdechowej prędkości przepływu powietrza i niższego wdechowego ciśnienia w tym odcinku dróg oddechowych. Powoduje ono tendencję do wdechowego zapadania się ścian dróg oddechowych. Niekorzystny wpływ na przepływ powietrza przez drogi oddechowe mogą mieć także dodatkowe czynniki, jak długotrwały płacz lub niedrożność nosa. Zwiększenie oporów w drogach oddechowych prowadzi do zmniejszenia objętości oddechowej, co jest kompensowane zwiększeniem częstości oddechów. Wskutek tych zmian może dochodzić do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji w płucach, a w konsekwencji do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Dalszy wzrost oporów dla przepływu powietrza lub zmęczenie mięśni oddechowych uniemożliwiające utrzymanie odpowiedniej minutowej wentylacji płuc może prowadzić do zaburzeń w eliminacji dwutlenku węgla i hiperkapni oraz pogłębienia hipoksemii.
Patogeneza ostrych zapaleń ucha środkowego jest ściśle związana z czynnością trąbki słuchowej. Pełni ona przynajmniej 3 ważne funkcje fizjologiczne: chroni ucho przed wydzieliną nosogardzieli, odprowadza do nosogardzieli wydzielinę ucha środkowego, zapewnia wentylację ucha środkowego i równoważy ciśnienie między uchem środkowym a zewnętrznym kanałem słuchowym. Zaburzenia anatomiczne lub funkcjonalne dotyczące trąbki słuchowej są głównym czynnikiem predysponującym do rozwoju zapalenia ucha środkowego: przy zaburzeniu przynajmniej jednej z powyższych funkcji ryzyko zakażenia ucha środkowego drastycznie wzrasta. Większość epizodów zapalenia ucha środkowego rozwija się według następującej sekwencji: przekrwienie błony śluzowej górnych dróg oddechowych w wyniku zakażenia wirusowego → obrzęk błony śluzowej trąbki słuchowej i upośledzenie funkcji nabłonka migawkowego → zaburzenie drożności trąbki słuchowej → wytworzenie podciśnienia w uchu środkowym → aspiracja patogenu bakteryjnego i/lub wirusowego do ucha środkowego → zapalenie ucha środkowego.
W patogenezie ostrego zapalenia zatok główną rolę odgrywają 3 czynniki: drożność ujścia zatok, czynność aparatu rzęskowego, charakter wydzieliny zatok. Najważniejszą i najczęstszą przyczyną zwężenia lub całkowitej niedrożności ujścia zatok są zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych, którym towarzyszy obrzęk błon śluzowych i niedrożność nosa. Podczas wirusowego nieżytu nosa przez 80% czasu trwania objawów ujścia zatok są niedrożne, co prowadzi do czasowego wzrostu ciśnienia wewnątrz zatok. W tworzącej się zamkniętej przestrzeni szybko dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu, a w konsekwencji do wytworzenia podciśnienia względem ciśnienia atmosferycznego. Sprzyja to aspiracji do światła zatok wydzieliny obecnej w górnych drogach oddechowych, zawierającej bakterie oraz wirusy. Zjawisko to nasila się podczas pociągania nosem oraz wydmuchiwania nosa. Ocenia się, że podczas pojedynczego wydmuchiwania nosa do zatok może dostawać się około 1 ml wydzieliny górnych dróg oddechowych, co stanowi bardzo skuteczny mechanizm kontaminacji zatok drobnoustrojami występującymi w górnych drogach oddechowych. Przy utrzymującej się niedrożności ujścia zatok dochodzi w nich do akumulacji płynu. Drugą przyczyną przedostawania się drobnoustrojów z górnych dróg oddechowych jest obserwowane w przebiegu zakażenia wirusowego uszkodzenie nabłonka rzęskowego zatok. Uszkodzenie aparatu kurczliwego komórek rzęskowych obserwowane jest podczas ostrej fazy nieżytu nosa (do 7 dni), w tym czasie dochodzi też do postępującego uszkodzenia całych obszarów nabłonka rzęskowego. Zakażeniu towarzyszy też zwiększenie lepkości wydzieliny śluzowej zatok, m.in. z powodu występowania w niej szczątków zniszczonych komórek nabłonkowych oraz obecności komórek zapalnych. Prowadzi to do znacznego zaburzenia procesu usuwania płynu z wnętrza zatok, co zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia bakteryjnego, a także mieszanych infekcji wirusowo-bakteryjnych.
4.3.2. ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Patogeneza ostrego zapalenia oskrzeli uwzględnia kombinację bezpośredniego cytopatycznego efektu wirusa w stosunku do komórek nabłonkowych oraz odpowiedzi immunologicznej. Zmiany histopatologiczne w obrębie dolnych dróg oddechowych, do których dochodzi w przebiegu ostrego zakażenia wirusowego, zostały najlepiej poznane w odniesieniu do infekcji spowodowanych wirusem grypy A. W badaniach autopsyjnych przeprowadzonych u dzieci, które zmarły z powodu ciężkiego przebiegu tego schorzenia, stwierdzano przekrwienie podśluzówkowe, obecność wybroczyn, nacieki z komórek jednojądrzastych i martwicę nabłonka. Podobny obraz obserwuje się u pacjentów dorosłych, u których w świetle oskrzeli widoczne są także duże ilości złuszczonych komórek nabłonka. Syncytialny wirus oddechowy powoduje głównie zakażenie obwodowych odcinków oskrzeli i oskrzelików, a ilość złuszczonego martwiczego nabłonka jest u dzieci zakażonych tym wirusem znacznie większa niż w przypadku infekcji wirusem grypy A. W zapaleniu oskrzeli spowodowanym przez rinowirusy, w obrębie nabłonka oskrzeli widoczne są liczne punktowe ogniska zakażenia, utrzymujące się > 2 tyg. od wystąpienia objawów. Wywołana zakażeniem wirusowym nieswoista odpowiedź immunologiczna przejawia się syntezą cytokin, w tym chemokin prozapalnych uwalnianych przez komórki nabłonka oskrzeli. W krótkim czasie po zakażeniu dochodzi do intensywnej syntezy interferonu α i β, czynnika martwicy nowotworów i interleukiny 6. Reakcja zapalna jest odpowiedzialna za długotrwałą nadreaktywność dróg oddechowych, utrzymującą się do 6 tyg. po przebyciu zakażenia wirusem grypy A lub HRSV.
Zmiany patologiczne w przebiegu ostrego zapalenia oskrzelików zostały opisane po raz pierwszy w 1940 r., jednak w owym czasie sądzono, że schorzenie ma etiologię bakteryjną. Ostre wirusowe zapalenie oskrzelików jest zawsze poprzedzone replikacją wirusa w górnych drogach oddechowych, skąd w ciągu kilku dni rozprzestrzenia się on do dolnych dróg oddechowych. Wczesne stadium zapalenia nabłonka oskrzelików charakteryzuje się naciekiem okołooskrzelikowym komórek odpornościowych, przede wszystkim monocytów, a także obrzękiem błony podśluzowej i przydanki. Dochodzi do martwicy nabłonka i złuszczania martwych komórek do światła oskrzelików. W miejscach uszkodzenia dochodzi do proliferacji żywych komórek nabłonka, przy czym obszary uszkodzone są wypełniane nieurzęsionym nabłonkiem sześciennym. U dzieci ostre zapalenie oskrzelików może prowadzić do istotnych zaburzeń drożności dróg oddechowych. Są one spowodowane obrzękiem ścian oskrzelików oraz obecnością w ich świetle agregatów włóknika i martwych komórek. Rola skurczu mięśni gładkich w ograniczeniu drożności oskrzelików jest prawdopodobnie bardzo