Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
i rymantadyny jest ograniczona do zakażeń wywołanych przez ten typ wirusa we wczesnej ich fazie (do 36–48 godz. od chwili pierwszych objawów). Nie zaleca się jednak stosowania tych leków w powszechnej praktyce, z powodu lekooporności szczepów wirusa krążących w populacji: w USA jest na nie opornych 100% szczepów wirusów grypy sezonowej.
Drugą grupę stanowią inhibitory wirusowej neuraminidazy (NAI) – zanamiwir i oseltamiwir, które są stosowane w leczeniu i profilaktyce infekcji grypowych wywołanych zarówno wirusem grypy typu A, jak i B. Oseltamiwir w formie doustnej oraz zanamiwir pod postacią aerozolu są dobrze tolerowane i mogą skutecznie zapobiegać progresji choroby, zmniejszając ryzyko pojawienia się powikłań oraz śmiertelność. Należy jednak pamiętać, iż w przypadku pacjentów z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym, wdrożenie leczenia z użyciem NAI później niż 48 godzin od wystąpienia objawów infekcji przynosi niewiele korzyści terapeutycznych. Oporność wirusów grypy na inhibitory neuraminidazy – zwłaszcza na zanamiwir – notuje się sporadycznie. W przypadkach trudnych klinicznie sugerowane jest wdrożenie wyższych dawek oseltamiwiru lub zastosowanie skojarzonej terapii różnymi lekami przeciwwirusowymi, takimi jak oseltamiwir, amantadyna oraz rybawiryna. Najnowszym lekiem z grupy inhibitorów neuraminidazy jest peramiwir, dostępny w postaci parenteralnej, jednak w Polsce nie jest jeszcze zarejestrowany.
W chwili obecnej brak jest zatwierdzonych leków do terapii zakażeń paramyksowirusami (wirusy parainfluenzy). W leczeniu ciężkich postaci infekcji tymi wirusami u dzieci lub osób z zaburzeniami odporności sugeruje się zasadność dożylnego podawania rybawiryny lub też rybawiryny w postaci nebulizacji. Ta ostatnia postać leku jest jednak w Polsce niedostępna. Mniejszą skuteczność wykazuje rybawiryna stosowana doustnie (początkowa dawka 15–20 mg/kg mc./d w 4 dawkach podzielonych). Poważnym działaniem niepożądanym takiej terapii, które może uniemożliwić kontynuację leczenia, jest niedokrwistość hemolityczna. Podobne do powyżej przedstawionych rekomendacje dotyczą leczenia zakażeń wywołanych przez syncytialny wirus oddechowy. W leczeniu zakażeń HRSV stosowane są także dożylnie immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg mc. co 7 dni, a w profilaktyce – przeciwciała monoklonalne o aktywności anty-HRSV (paliwizumab). W naszej szerokości geograficznej profilaktykę taką stosuje się w wybranych grupach wcześniaków w okresie od listopada lub grudnia przez kolejnych 5 mies. (lek podaje się raz w miesiącu).
4.8. ZAPOBIEGANIE
Ogromne zróżnicowanie wirusów powodujących zakażenia układu oddechowego znacznie utrudnia możliwości profilaktyki tych infekcji. Do sugerowanych metod nieswoistego im zapobiegania należą: unikanie przebywania w dużych zbiorowiskach ludzkich w trakcie trwania sezonu epidemicznego czy przestrzeganie ogólnych zasad higieny. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z zaburzeniami odporności, szczególnie narażonych na ciężkie powikłania wirusowych infekcji dróg oddechowych.
Możliwości swoistej ochrony przed wirusowymi zakażeniami układu oddechowego są bardzo ograniczone i dotyczą wyłącznie infekcji wywołanych przez wirusy grypy. Szczepionki przeciwgrypowe najczęściej stosowane w Polsce i w Europie zalicza się do szczepionek inaktywowanych (split – rozszczepiony wirion) lub podjednostkowych (subunit). Aktualnie dostępne są szczepionki trójwalentne (2 szczepy wirusa grypy A i 1 szczep wirusa grypy B) oraz czterowalentne (2 szczepy wirusa grypy A i 2 szczepy wirusa grypy B) (tab. 4.1). Zarejestrowane są także szczepionki zawierające atenuowane szczepy (3 lub 4) wirusów grypy, podawane donosowo w postaci aerozolu. Należy jednak pamiętać, że żywe atenuowane szczepionki przeciw grypie mogą być stosowane tylko u zdrowych osób w wieku 5.–49. rż. Nie powinny być przyjmowane przez pracowników medycznych mających kontakt z osobami z zaburzeniami odporności ze względu na ryzyko zakażenia tych pacjentów szczepem zawartym w szczepionce.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami WHO, szczepienia przeciwko grypie rekomendowane są dla grup wysokiego ryzyka, do których należą szczególnie dzieci w wieku od 6. mż. do 5. rż., osoby w podeszłym wieku (> 65. rż.), kobiety w ciąży, osoby z przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc – POChP), z przewlekłymi chorobami serca, z zakażeniem HIV/zespołem nabytego niedoboru odporności – AIDS oraz po zabiegach transplantacyjnych, a także pracownicy ochrony zdrowia. Dodatkowo szczepienia te są sugerowane dla pensjonariuszy domów opieki, opiekunów dzieci < 1. rż. i innych osób w ogólnej populacji.
TABELA 4.1
Skład szczepionek przeciw grypie zalecanych przez WHO na półkuli północnej w sezonie 2017/2018
Należy jednak pamiętać, że skuteczność szczepionek przeciwko grypie zależy nie tylko od statusu immunologicznego i wieku osoby szczepionej, lecz także w przeważającej mierze od stopnia podobieństwa antygenowego pomiędzy wirusami szczepionkowymi na dany sezon epidemiczny a szczepami krążącymi w tym czasie w populacji. Odpowiedź na poszczególne antygeny wirusa zawarte w szczepionce może różnić się znacznie, a tylko indukcja wzrostu mian przeciwciał do poziomów uznawanych za ochronne dla antygenów wszystkich 3 szczepów szczepionkowych może zapewnić pełną ochronę przed zachorowaniem na grypę. Jeżeli wirus szczepionkowy i krążące w środowisku wirusy są pokrewne antygenowo, szczepionki inaktywowane czy podjednostkowe zapobiegają zachorowaniu na grypę u około 70–90% zdrowych dorosłych < 65. rż. i dzieci.
Od wielu lat prowadzone są badania nad opracowaniem szczepionki skierowanej przeciwko syncytialnemu wirusowi oddechowemu. Wirus ten stanowi bowiem istotny czynnik etiologiczny zakażeń u dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Naturalne zakażenie może nawracać wielokrotnie i pozostawia wyłącznie krótkotrwałą odporność. Opracowanie bezpiecznej i skutecznej szczepionki przeciwko HRSV stanowi wciąż poważne wyzwanie. Nadzieję budzą ostatnie postępy w zakresie biologii molekularnej, które pozwoliły na dokładne poznanie glikoprotein powierzchniowych wirusa oddziałujących z przeciwciałami neutralizującymi. Białka te mogą stanowić dobry materiał do konstrukcji szczepionek rekombinowanych. Wirusowa glikoproteina F (gF) stanowi obecnie główny składnik antygenowy większości badanych szczepionek przeciwko HRSV i jednocześnie jest punktem uchwytu jedynego zarejestrowanego przeciwciała monoklonalnego (paliwizumab), stosowanego w celu zmniejszenia nasilenia ciężkiej choroby u niemowląt. Dotychczasowe rezultaty badań klinicznych szczepionek opartych na glikoproteinie F dają nadzieję, że konstrukcja bezpiecznej i skutecznej szczepionki przeciwko HRSV jest jednak możliwa.
Kolejną istotną z punktu widzenia epidemiologii zakażeń układu oddechowego rodzinę wirusów stanowią adenowirusy. Dramatyczny wzrost zachorowań na adenowirusowe zapalenia płuc wśród poborowych armii amerykańskiej w latach 60. XX w. (zachorowania u 80% żołnierzy, z których 20% wymagało hospitalizacji, zanotowano też zgony) spowodował rozwój prac nad szczepionką i ostatecznie wdrożenie jej do użycia w roku 1971. Stosowanie szczepień w armii amerykańskiej kontynuowano do 1999 r., kiedy to wyczerpały się zapasy szczepionki jedynego producenta. Ze względu na wzrost zachorowań wśród żołnierzy w kolejnych latach po zaniechaniu szczepień wznowiono je w 2011 r. Szczepionka zawiera atenuowane typy 4 i 7 HAdV, podawane w formie doustnej. Użycie w niej szczepów nieinaktywowanych oraz stosunkowo częste działania niepożądane (gorączka, biegunki), a także możliwy potencjał onkogenny, ograniczają szerokie zastosowanie tej szczepionki w ogólnej populacji, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami odporności i u kobiet w ciąży. Obecnie prowadzone są badania kliniczne nad nowymi szczepionkami przeciwko adenowirusom, jednak ze względu na dużą liczbę typów HAdV powodujących zakażenia dróg oddechowych napotykają one różne utrudnienia, co opóźnia czas wprowadzenia szczepionki do obrotu.
1. Al-Tawfiq J.A., Zumla A., Gautret P. i in.: Surveillance for emerging respiratory viruses. Lancet Infect. Dis. 2014; 14: 992–1000.
2. Bakaletz L.O.: Viral-bacterial co-infections in the respiratory tract. Curr. Opin. Microbiol. 2016; 35: