Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
odry jest przyczyną jednej z 10 najbardziej zabójczych chorób zakaźnych – w 2015 r. na świecie stwierdzono 134 000 zgonów w wyniku odry. Jednocześnie światowa wyszczepialność wzrosła z 73% w 2000 r. do 85% w 2015 r., co według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) zapobiegło > 20 mln zgonów z powodu tej choroby. Mimo to odra pozostaje na 2. miejscu pod względem liczby zgonów w grupie chorób zakaźnych, przeciwko którym istnieją skuteczne szczepionki. Objawy neurologiczne związane z wirusem odry mogą być skutkiem ostrego zakażenia OUN będącego wczesnym i bezpośrednim powikłaniem choroby, czego przykładem jest ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM), obserwowane w populacji immunokompetentnej i pojawiające się 2–4 tyg. po przebyciu odry. Dłuższy okres wylęgania, liczony w miesiącach, dotyczy wtrętowego zapalenia mózgu (measles inclusion body encephalitis, MIBE), stwierdzanego u osób z niedoborami odporności. Inną patogenezę ma podostre stwardniające zapalenie mózgu (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE). Jest to postępujące odległe powikłanie neurologiczne, pojawiające się u osób z prawidłowo działającym układem odpornościowym w odpowiedzi na persystentną obecność antygenów wirusa w tkance mózgowej i wynikające przede wszystkim z reakcji autoimmunologicznych. Powikłania neurologiczne odry różnią się w znacznym stopniu częstością występowania. Ocenia się, że ADEM dotyczy 1/1000 przypadków odry, natomiast SSPE notuje się z częstością 1/10 000 osób, które przechorowały odrę. Brak jest wiarygodnych danych na temat ryzyka wystąpienia MIBE. W latach 2012–2020 realizowany jest program WHO eliminacji odry i różyczki na świecie.
Wirus świnki, przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko niemu, był (wraz z enterowirusami) jednym z najczęściej identyfikowanych czynników etiologicznych aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Charakterystyczne było występowanie epidemii nagminnego zapalenia przyusznic co kilka lat. W szczycie epidemii w Polsce chorowało rocznie 130 000–250 000 dzieci, natomiast w latach pomiędzy epidemiami 30 000–50 000. Wprowadzenie szczepień ograniczyło liczbę rokrocznie rejestrowanych przypadków do 2500–3000. Mimo to powikłania neurologiczne świnki nadal pozostają ważnym problemem klinicznym ze względu na wysokie ryzyko ich pojawienia się (1–10% osób chorujących). Jak wspomniano, zakażenie OUN przebiega z reguły jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadko natomiast obserwuje się zapalenie mózgu (1/1000 przypadków nagminnego zapalenia przyusznic).
5.2.6. WIRUS RÓŻYCZKI
Wirus różyczki (rubella virus, RUBV, rodzina Togaviridae, rodzaj Rubivirus) wywołuje ostrą ogólnoustrojową chorobę wieku dziecięcego, przebiegającą łagodnie u dzieci, jednak znacznie ciężej u noworodków i osób dorosłych. Powikłania neurologiczne różyczki zdarzają się rzadko (1/5000–6000 przypadków) i przebiegają najczęściej jako zapalenie mózgu. Podstawowym problemem związanym z RUBV jest zespół różyczki wrodzonej, który objawia się nieodwracalną encefalopatią, małogłowiem, głuchotą lub sensoroneuronalnym upośledzeniem słuchu, wrodzoną zaćmą, opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego oraz chorobami serca. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko różyczce sprawiło, iż w krajach rozwiniętych zespół różyczki wrodzonej, jak również powikłania różyczki u dzieci i dorosłych, należą obecnie do rzadkości, jednak w skali świata nadal wirus ten odpowiada mniej więcej za 100 000 zgonów rocznie. Jak wspomniano wyżej, obecnie na świecie realizowany jest program WHO eliminacji odry i różyczki.
5.2.7. ARBOWIRUSY
Ze względu na pewne cechy przyrodnicze i epidemiologiczne, wspólne dla grupy wirusów przenoszonych przez stawonogi, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła termin „arbowirusy” (arthropod-borne viruses), obejmujący szereg gatunków należących do odrębnych rodzin. Jest to określenie nieformalne, które nie ma znaczenia taksonomicznego. Najważniejsze cechy wspólne arbowirusów to:
■ Naturalnym gospodarzem (rezerwuarem) są kręgowce (ptaki lub ssaki); do zakażenia człowieka dochodzi przypadkowo.
■ Przeniesienie wirusa z naturalnego gospodarza na człowieka odbywa się przy udziale wektorów żywiących się krwią kręgowców stałocieplnych (przede wszystkim kleszcze lub owady z rzędu muchówek, poza tym roztocze i wszy); jest to uznawane za główną i najbardziej charakterystyczną drogę zakażenia, przy czym w niektórych przypadkach możliwe jest też zakażenie drogą pokarmową lub wziewną.
■ Ekologia wirusa jest ściśle związana z ekologią wektora, np. zmiany klimatyczne zwiększające zasięg występowania wektora prowadzą do pojawienia się zakażeń u ludzi na nowych obszarach.
■ Wszystkie arbowirusy chorobotwórcze dla człowieka zawierają RNA.
TABELA 5.1
Ważniejsze arbowirusy wywołujące zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
Arbowirusy występują na całym świecie, jednak dla większości z nich można wyróżnić konkretne regiony endemiczne. Między strefą tropikalną i umiarkowaną występują różnice w sezonowości zachorowań – w strefie tropikalnej obserwuje się je całorocznie, podczas gdy w strefie umiarkowanej w miesiącach chłodnych występuje spadek liczby zachorowań lub nawet całkowity ich brak.
Dotychczas opisano > 500 gatunków arbowirusów, jednak tylko niewielka grupa wywołuje zakażenia OUN u ludzi; dotyczy to wirusów należących do rodzin Flaviviridae, Togaviridae, Peribunyaviridae, Phenuiviridae i Reoviridae. Najważniejsze informacje na temat taksonomii i epidemiologii arbowirusów wywołujących zakażenia OUN zamieszczono w tabeli 5.1.
Jedynym arbowirusem występującym w Polsce jest wirus kleszczowego zapalenia mózgu (tick-borne encephalitis virus, TBEV), należący do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus. Analiza genetyczna pozwoliła na wyróżnienie 3 podtypów TBEV: dalekowschodniego, syberyjskiego (rosyjskiego) oraz europejskiego, które wykazują dużą, jak na flawiwirusy, stabilność genetyczną i znaczne podobieństwo sekwencji RNA (94–95%). Naturalnym gospodarzem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu są małe gryzonie. Człowiek zakaża się przypadkowo i nie odgrywa praktycznej roli w biologii wirusa. Wektorem TBEV są kleszcze: Ixodes ricinus dla typu europejskiego, I. persulcatus dla typu syberyjskiego, a I. ovatus dla typu dalekowschodniego. Większość (70–90%) zakażeń TBEV przebiega bezobjawowo. U 75% pacjentów z zakażeniem objawowym obserwuje się przebieg dwufazowy: po okresie wylęgania (7–14 dni) pojawiają się nieswoiste ogólnoustrojowe objawy prodromalne, które ustępują po 2–7 dniach, a po kolejnych 7–10 dniach rozwijają się objawy wskazujące na zakażenie OUN. U około 50% dorosłych pacjentów obserwuje się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, u około 40% zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a u pozostałych 10% – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego. Możliwy jest też jednofazowy przebieg choroby, która zaczyna się objawami ze strony OUN, bez fazy prodromalnej, a także forma poronna przebiegająca tylko z gorączką, bólami głowy, mięśni i stawów, po której nie pojawia się pełnoobjawowe zakażenie OUN. Poza ostrą formą zakażenia TBEV obserwuje się także odległe następstwa, takie jak porażenia nerwów rdzeniowych, upośledzenie słuchu oraz dyzartria. Dotyczy to około 40% pacjentów z zapaleniem mózgu i/lub rdzenia kręgowego; u 3/4 z nich objawy ustępują przed upływem 18 mies. od pierwotnego zakażenia, a u pozostałej 1/4 mają charakter trwały.
5.2.8. RETROWIRUSY
Ludzki wirus niedoboru odporności typu 1 (HIV-1) należy do rodzaju Lentivirus w obrębie rodziny Retroviridae. Niemal równocześnie z odkryciem HIV-1 stwierdzono jego związek z objawami neurologicznymi. Wirus dociera do OUN drogą krwi: przede wszystkim wewnątrz naciekających komórek jednojądrzastych, ale zaobserwowano też bezpośrednie