Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
między nimi obejmują przede wszystkim wpływ na zakażoną komórkę, co przekłada się w pewnym stopniu na ich chorobotwórczość. Przeciwciała będące następstwem bezobjawowej z reguły infekcji pierwotnej HHV-6 wykrywa się u 80–100% osób dorosłych. Objawowe zakażenie pierwotne przebiega z reguły jako rumień nagły. Wirusy te ulegają latencji w monocytach krwi obwodowej oraz w komórkach progenitorowych szpiku kostnego, mogą wywoływać także zakażenie produktywne komórek NK, fibroblastów, hepatocytów, komórek nabłonkowych i komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. W obrębie OUN HHV-6A wykazuje silniejszy neurotropizm w porównaniu z HHV-6B i zakaża astrocyty, oligodendrocyty i komórki mikrogleju. Przewlekłe zakażenia ogólnoustrojowe oraz zakażenia narządowe dotyczą przede wszystkim osób z silnie upośledzoną odpornością, przy czym objawy zapalenia mięśnia sercowego, wątroby lub OUN obserwuje się także u osób immunokompetentnych, lecz występują one rzadko. HHV-6 wykrywa się często w PMR immunokompetentnych dzieci w przebiegu rumienia nagłego, czemu mogą towarzyszyć epizody gorączkowo-drgawkowe lub objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Poza tym HHV-6 brany jest pod uwagę jako czynnik etiologiczny (prawdopodobnie kofaktor) padaczki skroniowej i stwardnienia rozsianego. Dotychczas nie określono konsekwencji klinicznych występowania zintegrowanej chromosomalnie latentnej formy wirusa (chromosomally integrated HHV-6, ciHHV-6), jakkolwiek bierze się pod uwagę jej udział w etiologii stwardnienia rozsianego, chłoniaka Hodgkina (ziarnicy złośliwej) i chłoniaków nieziarniczych.
Kolejny herpeswirus – wirus Epsteina-Barr (human herpesvirus 4, HHV-4; Epstein-Barr virus, EBV) – należy do rodzaju Lymphocryptovirus w obrębie podrodziny Gammaherpesvirinae. Podobnie jak HHV-6A, HHV-6B i CMV, wywołuje powszechne zakażenia bezobjawowe, a mononukleoza zakaźna (MZ) jest najczęściej obserwowanym ostrym schorzeniem powodowanym przez EBV w wyniku infekcji pierwotnej. Objawy MZ obejmują gorączkę, ogólne osłabienie, obrzęk i bóle gardła, znaczne powiększenie podżuchwowych i szyjnych węzłów chłonnych, hepatosplenomegalię, rzadko wysypkę. Objawy utrzymują się od tygodnia do kilku tygodni, a ich stopień nasilenia może znacznie się różnić. Zakażenia narządowe powodowane przez EBV w następstwie MZ objawiają się z reguły jako zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu. Objawy neurologiczne w przebiegu MZ, które obserwuje się u 5–7% osób hospitalizowanych z powodu tego schorzenia, wynikają po części z bezpośredniego uszkodzenia komórek nerwowych oraz komórek mikrogleju w wyniku zakażenia wirusem, jednak uważa się, że najważniejszą przyczyną objawów jest reakcja komórek odpornościowych przejawiająca się intensywną syntezą cytokin prozapalnych i rozwojem stanu zapalnego. Odrębny patomechanizm dotyczy objawów neurologicznych obserwowanych w przebiegu schorzeń limfoproliferacyjnych u pacjentów z niedoborami odporności.
5.2.2. PIKORNAWIRUSY
Pomijając nieistotne z punktu widzenia patologii OUN rinowirusy, rodzaj Enterovirus (rodzina Picornaviridae) obejmuje 4 gatunki (Enterovirus A–D) wirusów chorobotwórczych dla człowieka. Współczesna taksonomia > 100 serotypów enterowirusów (EV) opiera się na ich podobieństwie genetycznym, przy czym z punktu widzenia epidemiologii i chorobotwórczości bardziej przydatny jest tradycyjny podział enterowirusów obejmujący poliowirusy 1–3 (PV1–3) wywołujące ostre nagminne porażenie dziecięce, czyli poliomyelitis, oraz enterowirusy niepoliomielityczne, do których należą wirusy Coxsackie A1–24 (CV-A1–24), Coxsackie B1–6 (CV-B1–6), echowirusy 1–33 (E1–33) oraz enterowirusy 68–121 (EV68–121). Większość zakażeń powodowanych przez enterowirusy przebiega bezobjawowo, natomiast infekcje objawowe najczęściej manifestują się jako herpangina, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, pleurodynia lub zapalenie spojówek; wirusy z tej grupy wywoływać mogą także ciężkie ogólnoustrojowe zakażenia u noworodków. EV72 oznacza wirus zapalenia wątroby typu A (hepatitis A virus, HAV). Enterowirusy uznawane są za najczęstszy czynnik etiologiczny zakażeń wirusowych w obrębie OUN i są głównym czynnikiem aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wywoływanego przez wirusy Coxsackie A1–11, 14, 16–18, 22 i 24, Coxsackie B1–6, echowirusy 1–7, 9, 11–21, 24, 25, 27 i 29–33, enterowirus 71, a także poliowirusy. Druga najczęstsza forma enterowirusowych zakażeń OUN to zapalenie mózgu, które powodowane jest najczęściej przez PV1–3, CV-A2, 4–9, CV-B1–6, E2–4, 6, 7, 9, 11, 14, 17–19, 25 oraz enterowirusy 71 i 105. Porażenie wiotkie (zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego) wywoływane jest głównie przez poliowirusy, ale – podobnie jak zapalenie mózgu – może też być następstwem zakażenia wirusami Coxsackie A i B, echowirusami i enterowirusami. Znacznie rzadziej obserwowana jest ostra ataksja móżdżkowa, powodowana głównie przez EV71. Porażenia nerwów czaszkowych, które są stosunkowo częstym następstwem opuszkowej postaci poliomyelitis, mogą występować w formie izolowanej także w wyniku zakażenia EV70 i 71.
5.2.3. POLIOMAWIRUSY
W warunkach prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego poliomawirus JC (JCV – rodzina Polyomaviridae, rodzaj Betapolyomavirus, gatunek Human polyomavirus 2) wywołuje bezobjawowe, persystentne, utrzymujące się przez wiele lat zakażenie nerek i komórek szpiku kostnego. W warunkach immunosupresji może dochodzić do osłabienia kontroli limfocytów T CD8+ nad populacją komórek zakażonych wirusem, co obserwuje się u niektórych pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV) oraz u osób poddanych leczeniu immunosupresyjnemu lub immunomodulującemu, np. przy użyciu natalizumabu (przeciwciała monoklonalne przeciwko integrynie alfa 4). Wskutek tego dochodzi do zakażenia limfocytów B krwi obwodowej i rozsiewu wirusa. Po dotarciu do OUN wirus zakaża oligodendrocyty i astrocyty, co prowadzi do rozwoju postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML). Poza ogólnym stwierdzeniem, że stan silnie obniżonej odporności (AIDS, immunosupresja) usposabia do rozwoju PML, nie określono konkretnych czynników ryzyka rozwoju tego schorzenia od strony gospodarza, natomiast opisano istotny wpływ specyficznych mutacji w genie białka kapsydu wirusa JC. Poliomawirus JC jest typowym wirusem litycznym: zakażenie oligodendrocytów produkujących mielinę prowadzi do ich zniszczenia, czego ostatecznym skutkiem jest postępująca rozsiana demielinizacja w obrębie istoty białej mózgu.
5.2.4. WIRUS WŚCIEKLIZNY
Wirus wścieklizny (rabies virus, RABV, rodzina Rhabdoviridae, rodzaj Lyssavirus) prezentuje charakterystyczną morfologię („pocisk karabinowy”). W Europie naturalnym gospodarzem wirusa wścieklizny są różne gatunki drapieżników, przede wszystkim lisy, ale możliwe jest zakażenie wolno żyjących zwierząt niedrapieżnych (sarny, dziki), a także zwierząt domowych i gospodarskich (psy, koty, bydło). Ryzyko zakażenia ludzi od małych gryzoni (np. wiewiórki, myszy, szczury, świnki morskie i króliki) jest bardzo małe. Zakaźny wirus pojawia się w ślinie zakażonego zwierzęcia około tygodnia (maksymalnie 10 dni) przed wystąpieniem objawów. Główną drogą zakażenia człowieka jest pokąsanie przez zwierzę lub kontakt uszkodzonej skóry albo zdrowej błony śluzowej ze śliną zawierającą wirusy. Rzadkim, lecz bardzo groźnym zjawiskiem, jest przeniesienie wirusa wraz z przeszczepianymi narządami od zakażonego dawcy. W Ameryce Północnej i Australii największym problemem są obecnie lyssawirusy nietoperzy, od których człowiek może zakazić się także drogą wziewną. W krajach południowej Afryki stwierdzano także pojedyncze przypadki zakażeń powodowanych przez inne lyssawirusy, takie jak Lagos, Mokola i Duvenhage. Wirus wścieklizny jest silnie neurotropowy i wykazuje szczególne powinowactwo do istoty szarej mózgu; zakaża przede wszystkim neurony i powoduje ich lizę, udowodniono także możliwość zakażenia astrocytów. Wścieklizna poprzedzona jest najczęściej szeregiem nieswoistych objawów prodromalnych, takich jak ból, drętwienie, mrowienie lub świąd w okolicy ugryzienia. Pełnoobjawowa wścieklizna przybiera jedną z 2 form: gwałtowną (szałową) lub porażenną (cichą), które zawsze kończą się śmiercią (na świecie opisano tylko nieliczne przypadki przeżycia pacjentów z objawową wścieklizną