Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
L.B., Nitsch-Osuch A.: Zapobieganie zachorowaniom na grypę – z polskiej perspektywy. Postep. Hig. Med. Dosw. 2014; 68: 137–144.
6. Debiaggi M., Canducci F., Ceresola E.R., Clementi M.: The role of infections and coinfections with newly identified and emerging respiratory viruses in children. Virol. J. 2012; doi: 10.1186/1743-422X-9-247.
7. Gomez R.S., Guisle-Marsollier I., Bohmwald K. i in.: Respiratory Syncytial Virus: pathology, therapeutic drugs and prophylaxis. Immunol. Lett. 2014; 162: 237–247.
8. Hui D.S., Zumla A.: Emerging respiratory tract viral infections. Curr. Opin. Pulm. Med. 2015; 21: 284–292.
9. Jacobs S.E., Lamson D.M., St George K., Walsh T.J.: Human rhinoviruses. Clin. Microbiol. Rev. 2013; 26: 135–162.
10. Jartti T., Jartti L., Ruuskanen O., Söderlund-Venermo M.: New respiratory viral infections. Curr. Opin. Pulm. Med. 2012; 18: 271–278.
11. Miller E.K., Mackay I.M.: From sneeze to wheeze: what we know about rhinovirus Cs. J. Clin. Virol. 2013; 57: 291–299.
12. Panda S., Mohakud N.K., Pena L., Kumar S.: Human metapneumovirus: review of an important respiratory pathogen. Int. J. Infect. Dis. 2014; 25: 45–52.
13. Pleschka S.: Overview of influenza viruses. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2013; 370: 1–20.
14. Ren L., Xiang Z., Guo L., Wang J.: Viral infections of the lower respiratory tract. Curr. Infect. Dis. Rep. 2012; 14: 284–291.
15. Stefańska I., Romanowska M., Brydak L.B.: Metody wykrywania wybranych wirusów wywołujących zakażenia układu oddechowego. Postep. Hig. Med. Dosw. 2012; 66: 452–460.
5
Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
Maciej Przybylski, Izabela Domitrz
5.1. WSTĘP
Wirusy należą do najważniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Na przestrzeni kilku ostatnich dziesięcioleci obserwuje się ogromny spadek zachorowalności na wirusowe infekcje OUN, co wynika przede wszystkim z powszechnego wprowadzenia szczepień ochronnych, ale nie tylko: dużą rolę odgrywa także ogólna poprawa jakości opieki zdrowotnej, wyższe standardy higieniczne oraz rosnąca świadomość społeczna dotycząca profilaktyki. Równocześnie wzrasta jednak liczba zachorowań powodowanych przez nowe i nawracające patogeny wirusowe, czego przyczynami są m.in. łatwe przemieszczanie się ludzi między krajami i kontynentami, ingerencja człowieka w nowe ekosystemy na skalę przemysłową, wojny oraz katastrofy naturalne.
5.2. ETIOLOGIA
5.2.1. HERPESWIRUSY
Wirusy opryszczki zwykłej typu 1 i 2 (human herpesvirus 1, 2: HHV-1, HHV-2; herpes simplex virus 1, 2: HSV-1, HSV-2) należą do rodziny Herpesviridae, podrodziny Alphaherpesvirinae, rodzaju Simplexvirus. Człowiek jest głównym gospodarzem HSV-1 i HSV-2, chociaż możliwe jest doświadczalne zakażenie zwierząt laboratoryjnych. Wirusy te są rozpowszechnione na całym świecie, a odsetek serododatniej populacji dorosłej waha się w przedziale 40–80% (HSV-1) i 0,5–30% (HSV-2). Większość zakażeń pierwotnych HSV przebiega bezobjawowo lub subklinicznie; zakażenia objawowe najczęściej mają postać opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł (HSV-1) lub opryszczki narządów płciowych (HSV-2). Wirusy opryszczki zwykłej ulegają latencji w zwojach nerwowych korespondujących z miejscem pierwotnej replikacji (głównie zwój trójdzielny i zwoje lędźwiowo-krzyżowe), a w sprzyjających warunkach ulegają reaktywacji. Najczęstszym objawem reaktywacji jest opryszczka wargowa (HSV-1) lub nawracająca opryszczka narządów płciowych (HSV-2). Wirusy opryszczki zwykłej wykazują silny neurotropizm. Najważniejsze zespoły chorobowe dotyczące OUN, powodowane przez HSV-1 i HSV-2, to opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu ogólnoustrojowego zakażenia noworodków oraz opryszczkowe zapalenie mózgu (herpes simplex encephalitis, HSE) u niemowląt > 3. mies. życia, dzieci i dorosłych. Oba schorzenia mają z reguły ciężki przebieg, obarczone są też wysokim ryzykiem poważnych następstw neurologicznych i towarzyszy im znaczna śmiertelność. Dodatkowo HSV-1 i HSV-2 mogą powodować aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie zwojów nerwowych.
Wirus ospy wietrznej i półpaśca (human herpesvirus 3, HHV-3; varicella-zoster virus, VZV) także należy do podrodziny Alphaherpesvirinae (rodzaj Varicellovirus). Zakażenie pierwotne VZV objawia się jako ospa wietrzna, natomiast objawowa reaktywacja wirusa po okresie latencji najczęściej przebiega jako półpasiec. Podobnie jak HSV-1 i HSV-2, wirus ten przejawia silny neurotropizm; ulega latencji w jądrach neuronów, z reguły w rdzeniowych lub czaszkowych zwojach czuciowych, oprócz tego także w zwojach wegetatywnych. Objawy wywołane przez VZV w obrębie OUN mogą być skutkiem zarówno zakażenia pierwotnego, jak i reaktywacji. Przykładowo, zapalenie móżdżku jest najczęściej powikłaniem ospy wietrznej, ale obserwowane jest także w powiązaniu z półpaścem. U 30–50% osób cierpiących na powikłania neurologiczne w przebiegu półpaśca nie pojawiają się typowe zmiany skórne, podobne zjawisko obserwuje się w przypadku neurologicznych powikłań ospy wietrznej, jednak występuje ono rzadziej. Co więcej, objawy ze strony OUN mogą wystąpić przed pojawieniem się wysypki – dotyczy to zarówno ospy wietrznej, jak i półpaśca.
VZV jest jednym z ważniejszych wirusów wywołujących zakażenia OUN: pod względem częstości wykrywania z reguły plasuje się na 3. miejscu, po wirusach opryszczki zwykłej i enterowirusach – z wyjątkiem krajów, w których nie prowadzi się systematycznych szczepień przeciwko śwince oraz regionów endemicznych dla arbowirusów, gdzie wirusy te z reguły są wykrywane częściej niż VZV. DNA VZV wykrywane jest w 0,5–11% próbek płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) pobranych od pacjentów z podejrzeniem wirusowego zakażenia OUN. Do najczęściej obserwowanych zespołów chorobowych związanych z zakażeniem VZV u osób dorosłych należy zapalenie mózgu oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Powikłania neurologiczne u dzieci chorujących na ospę wietrzną dotyczą 0,5–1,5/1000 przypadków i przebiegają najczęściej jako zapalenie mózgu i zapalenie móżdżku. Trwałe uszkodzenia neurologiczne po zakażeniu OUN spowodowanym przez VZV obserwuje się u dzieci rzadko, jednak badania takie prowadzone są w krótkim okresie po wystąpieniu objawów; istnieją przesłanki, aby sądzić, że częściej mogą zdarzać się odległe powikłania neurologiczne. Powikłania neurologiczne półpaśca są rzadsze; należą do nich porażenia nerwów czaszkowych: najczęściej nerwu trójdzielnego, ale także nerwu wzrokowego, poza tym zespół Ramsaya Hunta, porażenie nerwu ślimakowego, zapalenie zwojów nerwowych oraz polineuropatie. Bardzo rzadko, szczególnie u osób poddanych immunosupresji, obserwuje się zapalenie rdzenia kręgowego. Stwierdzono też występowanie zespołu Reye’a u dzieci chorych na ospę wietrzną, przyjmujących aspirynę.
Wirus cytomegalii (human herpesvirus 5, HHV-5; cytomegalovirus, CMV) wykazuje wiele cech wspólnych z HHV-6A i HHV-6B: należy do podrodziny Betaherpesvirinae, wywołuje zakażenie produktywne i latentne w analogicznych typach komórek, jest równie szeroko rozpowszechniony w populacji, a u osób z prawidłowo działającym układem odpornościowym regułą są ostre pierwotne infekcje bezobjawowe. W przebiegu zakażenia CMV bardzo rzadko obserwuje się infekcje objawowe, przebiegające najczęściej pod postacią zespołu mononukleozopodobnego – schorzenia podobnego do mononukleozy zakaźnej. Dla kontrastu, dominujące objawy zakażenia OUN obserwuje się w przebiegu zespołu cytomegalii wrodzonej. Dotyczy to zarówno objawów występujących bezpośrednio po urodzeniu, jak i odległych (trwałych) następstw cytomegalii wrodzonej. Encefalopatie o podłożu CMV są zjawiskiem obserwowanym stosunkowo często w przebiegu zespołu nabytego niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome, AIDS) u osób dorosłych, natomiast u biorców przeszczepów (zarówno narządów unaczynionych, jak i komórek krwiotwórczych) zakażenia