Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
zarówno w przypadku ostrych zapaleń mięśnia sercowego (3–53% przypadków, w zależności od ośrodka prowadzącego obserwacje), jak również w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych i kardiomiopatii pozapalnych (do 29% przypadków). Co ciekawe, wyniki badań prowadzonych na przestrzeni ostatnich 15 lat pokazują tendencję spadkową udziału enterowirusów w etiologii zakażeń mięśnia sercowego. Wykrycie RNA enterowirusów w mięśniu sercowym, w odróżnieniu od DNA parwowirusa B19, jest bardzo silnie skorelowane z występowaniem i nasileniem objawów; dla kontrastu, w badaniach próbek mięśnia sercowego prowadzonych u pacjentów bez cech zapalenia nie wykrywa się RNA enterowirusów lub wykrywa się je sporadycznie.
6.2.4. WIRUS CYTOMEGALII
We wczesnych badaniach epidemiologicznych, wykorzystujących metody serologiczne, podwyższony poziom przeciwciał swoistych dla wirusa cytomegalii wykrywano u większości osób prezentujących objawy ZMS. Współczesne testy diagnostyczne, wykorzystujące metody wykrywania DNA CMV bezpośrednio w tkankach serca, oceniają udział tego wirusa w etiologii ZMS na < 3%, przy czym DNA wirusa cytomegalii wykrywano stosunkowo często w przypadkach zapalenia o przebiegu nadostrym, związanym z wysoką śmiertelnością.
6.2.5. WIRUS EPSTEINA-BARR
Zakażenia mięśnia sercowego wywołane przez wirus Epsteina-Barr (EBV, HHV-4) obserwuje się jako bardzo rzadkie powikłanie mononukleozy zakaźnej, lub w sytuacji, gdy zakażenie dotyczy osób, u których wykrycie wirusa w próbce mięśnia sercowego nie może zostać jednoznacznie powiązane z uprzednimi objawami powodowanymi przez EBV. Zapalenie mięśnia sercowego jako powikłanie mononukleozy zakaźnej zdarza się skrajnie rzadko, przy czym w piśmiennictwie międzynarodowym dostępne są sporadyczne doniesienia opisujące takie przypadki, z których najwcześniejsze pochodzą z lat 40. XX wieku. Nasilenie i forma objawów kardiologicznych, opisywanych w związku z mononukleozą zakaźną, obejmują zarówno ostre i nadostre ZMS, postać ZMS z towarzyszącym zapaleniem osierdzia, jak i przewlekłą kardiomiopatię. Należy zaznaczyć, że wykazanie związku między mononukleozą zakaźną a objawami ze strony mięśnia sercowego opierało się przede wszystkim na koincydencji w czasie, potwierdzanej badaniami serologicznymi (wykrywanie przeciwciał przeciwko antygenom VCA (viral capsid antigen), EA (early antigen) i EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) EBV, oraz – rzadziej – na ocenie histopatologicznej próbek mięśnia sercowego, w których stwierdzano naciek limfocytarny. Na podstawie przeprowadzonych w ciągu ostatnich 10 lat badań, mających na celu wykrycie DNA EBV w próbkach mięśnia sercowego, ocenia się, że wirus odpowiedzialny jest za około 0,5% przypadków ZMS i około 2% przypadków idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej.
6.2.6. ADENOWIRUSY
Koncepcja mówiąca, że adenowirusy mogą wywoływać zakażenia w obrębie mięśnia sercowego (w tym zakażenie kardiomiocytów) wsparta jest przez dobrze opisany mechanizm wykorzystywania przez niektóre typy HAdV (głównie 2 i 5) receptora CAR (Coxsackievirus-adenovirus receptor) w procesie adsorpcji do powierzchni komórek, natomiast za wnikanie HAdV do cytoplazmy odpowiadają interakcje między białkami pentonów a integrynami, występującymi powszechnie na powierzchni kardiomiocytów. Niektóre wcześniejsze badania, prowadzone w latach 90. ubiegłego wieku i na początku obecnego stulecia, mające na celu ocenę częstości występowania DNA adenowirusów w bioptatach pobieranych od chorych z objawami ZMS lub DCM, wykazywały porównywalny odsetek (20–23%) DNA HAdV w próbkach mięśnia sercowego, natomiast inne wykazywały różny udział adenowirusów w przypadkach ZMS (12–14%) i DCM (3%). Późniejsze obserwacje wskazują na mniejszy udział adenowirusów; badania prowadzone w ciągu ostatnich 10 lat wykazują, że DNA adenowirusów wykrywa się w < 2% przypadków. W ciągu ostatnich 25 lat obserwuje się zatem, w kontekście wirusowych czynników etiologicznych zakażeń mięśnia sercowego, malejący udział enterowirusów, adenowirusów oraz CMV na rzecz parwowirusa B19, HHV-6 oraz EBV.
6.2.7. ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ INNE WIRUSY
Podczas ostatniej pandemii grypy, spowodowanej przez nowy wariant wirusa A/H1N1/2009, przypadki ostrego ZMS opisywano w pewnym odsetku (0,4–7%) pacjentów hospitalizowanych z powodu zakażenia o ciężkim przebiegu, szczególnie u dzieci i młodzieży (najczęściej u dzieci < 10. rż.). Bardzo rzadkim, lecz szczególnie niebezpiecznym powikłaniem grypy, jest opisywane w pojedynczych przypadkach nadostre ZMS, obarczone wskaźnikiem śmiertelności na poziomie 50–75%. Zapalenie osierdzia dotyczy kilku procent pacjentów hospitalizowanych z powodu grypy i przebiega z reguły łagodnie, chociaż opisywane są też pojedyncze przypadki współwystępowania zapalenia osierdzia i zapalenia płuc lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej, o znacznie cięższym przebiegu. Badania mające na celu wykrycie RNA wirusa grypy w próbkach mięśnia sercowego przeprowadzano dotychczas rzadko; genom wirusów grypy wykrywano u < 1% pacjentów z objawami ZMS lub DCM.
Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV) również pozostaje w związku z ZMS lub DCM. Mimo że bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez HIV zdarza się rzadko, kardiomiopatia może być wynikiem zakażenia innymi wirusami, przyjmowania leków przeciwretrowirusowych lub zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego pod wpływem białka gp120 HIV. W badaniach prowadzonych przed wprowadzeniem terapii przeciwretrowirusowej o wysokiej aktywności (highly active antiretroviral therapy, HAART) ZMS rozpoznawano u > 50% pacjentów. Po wprowadzeniu HAART liczba przypadków ZMS u ludzi zakażonych HIV żyjących w krajach rozwiniętych znacząco spadła. Jednak w krajach rozwijających się, w których dostęp do HAART jest ograniczony, zapadalność na związane z zakażeniem HIV zapalenie mięśnia sercowego w ostatnich latach wciąż rośnie.
6.2.8. WSPÓŁZAKAŻENIE DWOMA TYPAMI WIRUSÓW
W badaniach prowadzonych w dużych grupach pacjentów wykazano, że mieszane zakażenia wirusowe w obrębie mięśnia sercowego są zjawiskiem w miarę częstym. W grupie 245 pacjentów z objawami DCM zakażenia mieszane wykryto u 27%, a najczęstszą sytuacją było jednoczesne zakażenie B19V/HHV-6 (10,6%) oraz B19V/EV (3,7%). Zbliżone wyniki obserwowano w grupie 3219 pacjentów z niewydolnością serca i podejrzeniem DCM: zakażenia mieszane dotyczyły 20% badanych, i analogicznie – najczęściej wykrywaną kombinacją było współzakażenie B19V/HHV-6 (11,6%), przy czym drugie pod względem częstości w tej grupie było jednoczesne zakażenie B19V/EBV (2,1%), natomiast współzakażenie B19V/EV wykryto u 0,9% badanych. W obu badaniach materiał genetyczny wirusów wykrywano przy użyciu testu PCR. Jak do tej pory, nie ma danych mówiących, czy fakt zakażenia mieszanego wpływa na odmienny przebieg choroby lub pogorszenie stanu klinicznego pacjenta w porównaniu z sytuacją, w której obserwuje się zakażenie tylko jednym typem wirusa.
6.3. PATOGENEZA
Możliwy przebieg zakażenia serca jest wypadkową współoddziaływania właściwości biologicznych wirusa i charakteru odpowiedzi immunologicznej w obrębie narządu o zdecydowanie unikalnej budowie i funkcji. Uszkodzenie mięśnia sercowego może wynikać z bezpośredniego działania cytolitycznego wirusów, reakcji zapalnej, martwicy lub autofagii. Skutkiem zakażenia wirusowego serca może być całe spektrum zespołów chorobowych, począwszy od ostrego ZMS z pełnym powrotem do zdrowia, kończąc na przewlekłej kardiomiopatii prowadzącej do schyłkowej niewydolności serca.
Najistotniejsze wirusy kardiotropowe można zaliczyć obecnie do jednej z 2 grup: wirusy wykazujące zdolność zakażenia kardiomiocytów (enterowirusy oraz adenowirusy) oraz wirusy zakażające inne komórki w obrębie serca. Do 2. grupy zalicza się B19V, który zakaża przede wszystkim komórki śródbłonka naczyń krwionośnych oraz herpeswirusy (CMV, EBV i HHV-6), zdolne do zakażenia zarówno śródbłonka, jak i limfocytów lub makrofagów. Podejrzewa się także, że parwowirus B19 może zakażać fibroblasty serca. Wirusy kardiotropowe przejawiają oprócz tego zróżnicowane oddziaływanie na zakażone komórki: naturalnym skutkiem replikacji