Choroby wirusowe w praktyce klinicznej. Отсутствует
OBJAWY NEUROLOGICZNE W ZAKAŻENIU HIV
Ludzki wirus niedoboru odporności typu 1 (HIV-1) powoduje zakażenie trójfazowe: zakażenie pierwotne, przewlekłe bezobjawowe oraz objawowe (AIDS). Objawy neurologiczne mogą pojawić się na każdym etapie zakażenia jako aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, odwracalna encefalopatia, napady padaczkowe, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zespół Guillaina-Barrégo, zapalenie wielomięśniowe, mielopatia. Przy rozpoznaniu AIDS często dochodzi do szybko postępującego otępienia podkorowego (dementia complex) z wieloma objawami, takimi jak apatia, zaburzenie kontaktów międzyosobowych, spowolnienie myślenia, zaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci, objawy psychopatologiczne (mania, depresja), oraz zaburzeniami ruchowymi: spowolnienie, osłabienie kończyn, ataksja, objawy pozapiramidowe i deliberacyjne, czasami mutyzm akinetyczny. W badaniu MRI mózgu w przebiegu choroby stwierdza się zaniki korowe i podkorowe oraz rozlane zmiany hiperintensywne. Poza tym w przebiegu AIDS stwierdza się występowanie:
• udaru mózgu (następstwo zakażeń wtórnych: grzybicy, toksoplazmozy, gruźlicy, VZV, CMV, kiły, a także zapalenia naczyń, zaburzeń krzepnięcia);
• napadów padaczkowych (np. na tle zakażenia Toxoplasma gondii);
• mielopatii z postępującą tetraparezą, ataksją, z zaburzeniami zwieraczowymi;
• mononeuropatii wieloogniskowej/zespołu Guillaina-Barrégo/dystalnej neuropatii czuciowo-ruchowej z parestezjami;
• miopatii (diagnostyka obejmuje oznaczenie poziomu kinazy kreatynowej – CK – i badanie EMG);
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – najczęściej przy obecności infekcji oportunistycznych, takich jak kryptokokoza i gruźlica;
• guzów OUN: najczęściej chłoniak, w dalszej kolejności mięsak Kaposiego, glejaki;
• zapalenia rdzenia kręgowego (przy infekcji CMV, HSV, VZV);
• poliradikuloneuropatii (przy infekcji CMV);
• zapalenia wielomięśniowego (Staphylococcus aureus, Toxoplasma gondii i atypowe prątki);
• reaktywacji wirusa JC (John Cunningham virus) z rodziny Polyomaviridae, który powoduje uszkodzenie komórek oligodendrogleju i rozległą demielinizację istoty białej mózgu.
5.5.10. ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ PIKORNAWIRUSY
Wirusy Coxsackie najczęściej powodują u małych dzieci zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (meningoencephalitis). Wirusy ECHO mogą być przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, powodując objawy, takie jak nudności, wymioty i bóle głowy. Pacjent zachowuje pełną świadomość, a choroba ustępuje samoistnie. Rzadko dochodzi do zapalenia mózgu z typowymi objawami neurologicznymi.
5.5.11. WŚCIEKLIZNA
Wirus wścieklizny atakuje komórki układu nerwowego (jeżeli odpowiednio wcześnie nie przeprowadzi się szczepienia), ze szczególnym tropizmem do komórek istoty szarej mózgu. W początkowym okresie występują objawy ogólne. Dominuje w tej fazie uczucie mrowienia wokół miejsca pogryzienia, gorączka, ból potylicy, wymioty, uczucie zmęczenia i halucynacje. Po kilku dniach występuje nadmierne pobudzenie lub (w skrajnych przypadkach) od razu porażenie kończyn. U chorego stwierdzić można mimowolne skurcze mięśni, ślinotok, światłowstręt oraz wodowstręt. Śmierć następuje mniej więcej w ciągu tygodnia od wystąpienia objawów.
5.5.12. ŚWINKA
Wirus świnki powoduje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Rzadko świnkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje bez zajęcia ślinianek. Bardzo rzadko świnkowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych towarzyszy zapalenie mózgu. Wtedy może dochodzić do utraty przytomności, z zaburzeniami źrenicznymi i niedowładami mięśni kończyn. Przebycie świnkowego zapalenia mózgu może prowadzić do opóźnienia rozwoju psychicznego oraz utrwalonego bezładu ruchowego. Bardzo rzadkim powikłaniem bywa głuchota lub niedosłuch oraz zapalenie nerwu wzrokowego lub tęczówki oka.
5.5.13. POLIOMAWIRUS JC
Wirus ten uaktywnia się tylko u osób z immunosupresją – głównie u ludzi starszych lub w przypadku leczenia niektórych chorób, np. stwardnienia rozsianego. Wywołuje PML, będącą jedną z chorób wskaźnikowych AIDS.
5.6. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
Swoista diagnostyka wirusologiczna zakażeń OUN opiera się najczęściej na kombinacji metod bezpośrednich (wykrycie wirusowych kwasów nukleinowych lub antygenów, izolacja wirusa w liniach komórkowych) oraz pośrednich (wykrywanie przeciwciał w surowicy krwi i/lub PMR). Najpopularniejszą obecnie techniką służącą do diagnostyki bezpośredniej wirusowych zakażeń OUN jest metoda reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction, PCR) z detekcją w czasie rzeczywistym (qPCR) lub jego wariant poprzedzony odwrotną transkrypcją, służący do wykrywania wirusów RNA. Jest to technika o bardzo wysokiej czułości i swoistości, a dane szacunkowe mówią, że dzięki jej szerokiemu rozpowszechnieniu wykrywalność patogenów odpowiedzialnych za infekcje OUN wzrosła prawie 100-krotnie. Jednak stosowanie qPCR wiąże się także z pewnymi problemami. Testy te powinny przejść proces walidacji dla szeregu materiałów badanych w diagnostyce wirusowych zakażeń OUN, takich jak PMR, krew pełna, osocze, surowica, wymazy ze skóry i błon śluzowych oraz mocz. Powinny też cechować się odpowiednim progiem czułości – granica wykrywalności nie powinna być niższa niż 200–500 kopii wirusa/ml materiału, co jest szczególnie ważne w przypadku badania PMR i krwi obwodowej. Z racji tego, że podobne objawy mogą towarzyszyć zakażeniu wieloma różnymi wirusami, ważne jest zastosowanie qPCR do wykrywania wielu patogenów w pojedynczej reakcji. Przy użyciu zwykłej odmiany qPCR teoretycznie można wykrywać 4–5 różnych patogenów, natomiast w praktyce rzadko się zdarza, aby pojedynczy test wykrywał > 2 różne wirusy. Rozwiązaniem tego problemu może być wprowadzenie na szerszą skalę alternatywnych odmian qPCR, z możliwością jednoczesnego wykrywania kilkunastu lub więcej wirusów w pojedynczej reakcji.
5.6.1. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZAKAŻEŃ WYWOŁANYCH PRZEZ HERPESWIRUSY
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu w przebiegu uogólnionego zakażenia HSV-1 lub HSV-2 noworodków wymaga pobrania do badań wirusologicznych PMR, krwi obwodowej, moczu oraz wymazów ze zmian skórnych, spojówek, nosogardzieli i odbytu. Materiał może być wykorzystany do izolacji wirusa w hodowlach komórkowych lub jego wykrycia za pomocą czułych i swoistych metod bezpośrednich, jak PCR lub qPCR, czy też metod immunoenzymatycznych. Metoda PCR z detekcją w czasie rzeczywistym wykazuje znacząco wyższą czułość i swoistość w porównaniu z innymi metodami wykrywania i identyfikacji HSV w PMR i we krwi.
Objawy HSE są absolutnym wskazaniem do wykonania badań wirusologicznych. Obecnie zaleca się wykrywanie wirusowego DNA w próbkach PMR przy użyciu techniki qPCR. Należy pamiętać, że w 1. tyg. po rozpoczęciu leczenia DNA HSV wykrywa się u większości pacjentów, w 2. tyg. – u 50%, a po 2 tyg. – u < 20% chorych. Badanie to jest jednocześnie przydatnym narzędziem monitorowania terapii. Izolacja HSV z PMR w hodowlach komórkowych nie jest zalecana w diagnostyce HSE u dzieci > 6. mies. życia i starszych (jak również u osób dorosłych) ze względu na nikłą szansę wyhodowania wirusa. Ze względu na to, że HSE jest z reguły wynikiem reaktywacji latentnej formy wirusa, wirusowy DNA we krwi wykrywa się rzadko.
Wykrywanie mutantów HSV opornych na acyklowir i jego pochodne opierać się może na badaniu wrażliwości in vitro szczepów wyizolowanych i namnożonych w liniach komórkowych przy użyciu technik redukcji miana lub też przy użyciu metod biologii molekularnej identyfikujących prawidłowy gen kinazy tymidynowej HSV-1/HSV-2.
Powikłania