Zaburzenia nerwicowe w praktyce lekarza POZ. Отсутствует
decyzji, także dotyczących proponowanej diagnostyki i zalecanego leczenia.
Należy również podkreślić fakt, że wystąpienie pojedynczych objawów „nerwicowych” nie oznacza od razu rozpoznania nerwicy – tak się dzieje dopiero w przypadku stwierdzenia związanego z objawami wyraźnego dyskomfortu, istotnego wpływu na funkcjonowanie pacjenta oraz określonego kryteriami czasu utrzymywania się objawów. Rozpoznanie konkretnych zaburzeń nerwicowych następuje na podstawie oceny kryteriów opisanych w obowiązującej międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10.
W przypadku dominujących w obrazie klinicznym skarg na dolegliwości fizyczne zaburzenia nerwicowe możemy rozpoznać dopiero po wcześniejszym wykluczeniu somatycznego podłoża objawów.
Etiologia zaburzeń nerwicowych
Na powstanie zaburzeń nerwicowych mają wpływ czynniki biologiczne, społeczno-kulturowe i psychologiczne. Bardzo ważną rolę wydaje się również odgrywać osobowość przedchorobowa.
Wśród cech osobowości predysponujących do wystąpienia nerwicy opisuje się m.in. bierność, zależność, uległość, niepewność, wrażliwość, zmienność, egocentryzm, płytkość uczuciową, sztywność emocjonalną, agresywność oraz skłonność do dominacji.
Czynniki patogenne w rodzinie również odgrywają niebagatelną rolę w rozwoju objawów nerwicowych poprzez kształtowanie nieprawidłowych postaw i rozwoju osobowości.
Do grup o zwiększonym ryzyku zachorowania należą:
» dzieci, wobec których rodzice mają negatywne postawy,
» dzieci z rodzin rozbitych,
» dzieci z rodzin społecznie i ekonomicznie dyskryminowanych,
» dzieci dorastające w warunkach długotrwałego konfliktu rodzinnego,
» studenci,
» osoby rozwiedzione, owdowiałe,
» osoby narażone na utratę statusu społecznego (np. w wyniku bezrobocia),
» osoby z grup zawodowych szczególnie obciążonych stresem (lekarze, aktorzy, sprzedawcy itd.),
» osoby, które usiłowały popełnić samobójstwo,
» osoby o niskim standardzie społeczno-ekonomicznym.
Pacjenci z predyspozycją do zaburzeń nerwicowych charakteryzują się podwyższonym poziomem lęku, niepokoju, napięcia, niskim progiem frustracji, często mają zawyżone aspiracje dotyczące siebie lub bliskich (dzieci), są skupieni na sobie, mają poczucie niższej wartości, inności od otoczenia, często wyrażają poczucie żalu i krzywdy, cechuje ich niechęć do samooceny oraz nastawienie oczekujące na zagrożenie.
Wśród najistotniejszych sytuacji wyzwalających objawy nerwicowe wymienia się nadmierne wymagania otoczenia, obciążenia życiowe i trudności w rozwiązywaniu konfliktów wewnętrznych przewyższających możliwości przystosowawcze jednostki.
Zaburzenia nerwicowe – obraz kliniczny
Zaburzenia nerwicowe możemy w skrócie podzielić na zaburzenia lękowe, nerwicę natręctw, zaburzenia związane ze stresem, zaburzenia dysocjacyjne oraz zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
Zaburzenia lękowe F40–F41
Zaburzenia lękowe są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi, występują w ciągu życia u 15–20% populacji ogólnej. Szacunkowo jedynie połowa pacjentów z objawami lękowymi leczy się psychiatrycznie.
Wśród zaburzeń lękowych wyróżniamy zaburzenia nerwicowe pod postacią fobii oraz zaburzenia lękowe uogólnione i napadowe. Dominującym objawem obserwowanym u pacjentów z powyższej grupy, jak sama nazwa wskazuje, jest lęk.
Lęk może wynikać z bezpośredniego kontaktu z określonymi sytuacjami, przedmiotami lub zwierzętami. Zjawisko pojawiania się lęku w reakcji na określony bodziec nazywamy fobią (z gr. phobos – strach). Zazwyczaj osoby prezentujące objawy pod postacią fobii zdają sobie sprawę z nieracjonalności swoich reakcji lękowych, nie znajdują dla nich sensownego wytłumaczenia, jednak w sytuacji ekspozycji na bodziec nie są w stanie zapanować nad ich pojawianiem się.
Przedmiotem lub sytuacją mogącą wyzwalać lęk może być w zasadzie wszystko: począwszy od lęku przed gryzoniami, zamkniętymi pomieszczeniami, a skończywszy na objawach pojawiających się w sytuacjach ekspozycji społecznej lub w środkach komunikacji miejskiej. W obowiązującej obecnie klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się przede wszystkim agorafobię, fobię społeczną i fobie specyficzne – w zależności od bodźców wyzwalających objawy.
Agorafobia dotyczy sytuacji, w których pacjent odczuwa lęk przed przebywaniem na otwartej przestrzeni, lęk związany z przebywaniem w tłumie, poruszaniem się środkami komunikacji, wizytami w centrach handlowych, kinach itd., co może skutkować unikaniem takich sytuacji i miejsc. Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów z agorafobią objawów należą odczuwanie silnego lęku, niepokoju, objawy będące somatyczną manifestacją lęku: kołatania serca, wzmożone pocenie się, drżenie mięśni, suchość w ustach, duszność, ból w klatce piersiowej, objawy dyspeptyczne, zawroty głowy, poczucie derealizacji lub depersonalizacji, obawa przed śmiercią lub ciężką chorobą itd. Jak widać, większość prezentowanych objawów ma charakter „somatyczny”, dlatego pacjenci z tego rodzaju dolegliwościami często swoje pierwsze kroki skierują do lekarzy rodzinnych, internistów, szukając przyczyny odczuwanych dolegliwości, rzadko widząc ich psychogenne podłoże.
W Polsce agorafobia opisywana jest u 0,6% populacji dorosłych obywateli.
Typowym przykładem pacjenta z objawami agorafobii w praktyce lekarza rodzinnego będzie osoba zgłaszająca się na wizytę z mało charakterystycznymi objawami somatycznymi, mogącymi przypominać zespół wieńcowy, niespecyficzne zaburzenia neurologiczne, z towarzyszącym poczuciem ciężkiej choroby. Charakterystyczne jest, że objawy pojawiają się w sytuacjach typowych dla agorafobii – wywiad będzie wskazywał na pojawianie się dolegliwości np. podczas zakupów w zatłoczonym centrum handlowym lub podczas podróży w godzinach szczytu publicznym środkiem transportu.
W przypadku fobii społecznej objawy pojawiają się w sytuacjach związanych z faktyczną lub potencjalną ekspozycją społeczną pacjenta (np. wystąpienia publiczne, spotykanie się z obcymi lub słabo znanymi ludźmi itd.). Pacjenci z fobią społeczną często unikają kontaktów interpersonalnych, opisywani bywają jako „zamknięci w sobie”, „nietowarzyscy”. Wśród głównych objawów fobii społecznej wymieniane są: czerwienienie się, jąkanie lub inne trudności w wysłowieniu się, drżenie (przede wszystkim rąk i tułowia), wzmożona potliwość. Prezentowane przez pacjentów z fobią społeczną dolegliwości bardzo często są bagatelizowane, składa się je na karb przesadnej nieśmiałości, niezaradności czy braku przebojowości.
Fobia społeczna według opublikowanych badań nad polską populacją dotyczy prawie 2% dorosłych.
Typowe dolegliwości zgłaszane przez pacjenta z fobią społeczną u lekarza to wyraźne pogorszenie samopoczucia w sytuacjach wystąpień publicznych, szczególnie związanych z możliwością bycia ocenianym przez innych (np. prowadzenie prezentacji w firmie, odpowiedź ustna na uczelni lub w szkole, konieczność załatwienia sprawy w urzędzie publicznym). Pacjentowi zgłaszającemu się do lekarza z objawami fobii