Zaburzenia nerwicowe w praktyce lekarza POZ. Отсутствует
prezentowanych zaburzeń wśród tych pacjentów może się znacznie różnić, ale wspólnym tłem będzie we wszystkich przypadkach trudna sytuacja, z którą konkretna osoba nie jest w stanie sobie poradzić.
Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44
Zaburzenia dysocjacyjne/konwersyjne w przeszłości określane były mianem histerii, jednak ze względu na wejście słowa „histeria” do powszechnego użycia i stosowanie go do określenia różnych zachowań, zazwyczaj niemających wiele wspólnego z zaburzeniami nerwicowymi, obecnie unika się takiego określania zaburzeń dysocjacyjnych/konwersyjnych.
Zaburzenia dysocjacyjne/konwersyjne uważa się za psychogenne, czyli występujące na podłożu emocjonalnym. Zazwyczaj są one związane z jakimś wydarzeniem urazowym, pojawieniem się problemów życiowych, których rozwiązanie przekracza możliwości pacjenta, lub zaburzonymi relacjami takiej osoby z innymi ludźmi. Wspólnym mianownikiem sytuacji mogących wyzwolić objawy dysocjacyjne/konwersyjne jest wewnętrzny konflikt emocjonalny generujący lęk.
Termin „dysocjacja” oznacza neurotyczny mechanizm obronny, polegający na czasowej zmianie poczucia tożsamości, integralności, która ma na celu uniknięcie negatywnych emocji, związanych z określoną sytuacją. Konwersją natomiast nazywamy nieświadomą manifestację niepokoju i lęku pod postacią objawów somatycznych (np. napady przypominające padaczkowe, drżenie ciała, duszność, omdlenia, kołatanie serca, w skrajnych przypadkach czasowa głuchota lub ślepota). Mechanizmy emocjonalne związane z pojawieniem się objawów dysocjacyjnych/konwersyjnych są nieświadome, skutkują niepodejmowaniem przez pacjenta spodziewanego w określonej sytuacji działania, służą odwróceniu uwagi od niepożądanych trudnych myśli i emocji. Oprócz obserwowanych objawów dysocjacyjnych/konwersyjnych u większości pacjentów możemy zauważyć również nieprawidłowe mechanizmy obronne, skutkujące wyparciem obciążających myśli, doświadczeń, uczuć, co istotnie może utrudnić właściwe leczenie osób z powyższymi zaburzeniami.
Wydaje się, że zaburzenia dysocjacyjne pozwalają pacjentowi na zachowanie pozornej równowagi psychicznej. Warto również zauważyć korzyści, jakie pacjent odnosi w związku z wystąpieniem opisywanych zaburzeń: przekształcenie trudnych emocji w objawy łatwiejsze do zniesienia, zaspokojenie potrzeb społecznych poprzez skupienie na sobie uwagi otoczenia, uzyskanie pomocy oraz, co często równie ważne, zwolnienie z trudnych dla pacjenta ról, zmniejszenie oczekiwań otoczenia wobec niego.
Zaburzenia dysocjacyjne dotyczą 11–300 na 100 000 osób z populacji ogólnej, częściej kobiet (60–80%).
Najczęściej obserwowanymi objawami dysocjacyjnymi są:
» amnezja dysocjacyjna: niepamięć skoncentrowana wokół wydarzenia urazowego, stanowiącego bezpośrednią przyczynę wyzwalającą objawy,
» stupor dysocjacyjny: zahamowanie ruchowe, mutyzm, ograniczenie kontaktu z otoczeniem pojawiające się w reakcji na bodziec urazowy,
» dysocjacyjne zaburzenia ruchu: np. niedowłady, zaburzenia wykonywania ruchów dowolnych, koordynacji, trudności w wysławianiu się – objawy często są dziwaczne, nie przypominają określonych schorzeń somatycznych, głównie neurologicznych, ich nasilenie zależy z kolei od liczby osób obserwujących i aktualnego stanu emocjonalnego pacjenta,
» drgawki dysocjacyjne: objaw przypominający napad padaczkowy, podczas którego nie dochodzi do utraty przytomności, oddania moczu lub stolca, przygryzienia języka, podczas takiego epizodu pacjenci nie doznają urazów typowych dla napadów grand mal,
» dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia: zgłaszane przez pacjentów objawy pod postacią znieczulenia, zaburzeń widzenia lub słuchu nie odpowiadają zakresowi faktycznego unerwienia lub typowemu przebiegowi schorzeń somatycznych, pojawiają się bezpośrednio po traumatycznym dla pacjenta doświadczeniu.
W poradniach lekarzy rodzinnych mogą pojawiać się pacjenci z zaburzeniami dysocjacyjnymi/konwersyjnymi, szczególnie te osoby, u których występują objawy przede wszystkim pod postacią dolegliwości somatycznych. W zachowaniu pacjentów z tego rodzaju zaburzeniami zwraca często uwagę teatralność zachowania, wyolbrzymianie objawów, brak spójności prezentowanych skarg somatycznych, które nie układają się w określone jednostki chorobowe. Podejrzenie zaburzeń konwersyjnych nie zwalnia jednak lekarza z przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki medycznej.
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoformiczne) F45
Zaburzenia nerwicowe polegające na uporczywym zgłaszaniu przez pacjenta dolegliwości somatycznych, pomimo prawidłowych wyników badań i kolejnych konsultacji specjalistycznych wykluczających ich fizyczne podłoże, są jednym z najczęstszych problemów w praktyce medycznej. Pacjenci prezentujący objawy zaburzeń nerwicowych pod postacią somatyczną są bardzo zaabsorbowani swoimi dolegliwościami, skrupulatnie gromadzą dokumentację związaną z kolejnymi badaniami diagnostycznymi i konsultacjami lekarskimi, chodzą ze skargami na te same objawy do kolejnych lekarzy, ponieważ uważają, że specjaliści uprzednio ich konsultujący mogli nie zwrócić uwagi na jakiś istotny szczegół lub byli niekompetentni. Pacjenci często zaprzeczają związkowi prezentowanych objawów z obciążającymi wydarzeniami życiowymi, problemami osobistymi, konfliktami, nawet w sytuacjach jednoznacznie wskazujących na psychogenne podłoże zaburzeń.
Dane epidemiologiczne wskazują na dość duże rozpowszechnienie opisywanych zaburzeń, ponieważ szacunkowo odsetek chorych ocenia się na około 2% populacji ogólnej.
Aby rozpoznać zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, należy stwierdzić:
» utrzymujący się przez ponad 2 lata okres zgłaszania przez pacjenta skarg na liczne, zmienne dolegliwości fizyczne, niemające faktycznego podłoża somatycznego,
» utrzymywanie się objawów pomimo wykonywania kolejnych badań wykluczających ich obecność oraz pomimo kolejnych konsultacji lekarskich, które nie potwierdzają obecności schorzenia somatycznego,
» pogorszenie ogólnego funkcjonowania, relacji rodzinnych w związku z przewlekłością zgłaszanych skarg somatycznych i poczuciem ciężkiej, niewyjaśnionej choroby.
Znaczna część pacjentów prezentujących zaburzenia tego rodzaju pozostaje pod opieką lekarzy POZ, lekarzy specjalistów chorób wewnętrznych, neurologów itd. Sugestywność zgłaszanych skarg powoduje, że często mija wiele miesięcy, podczas których wykonywane są kolejne badania i konsultacje, zanim takiemu pacjentowi zostanie przedstawiona propozycja leczenia psychiatrycznego. Niestety, często pacjenci nie akceptują takiego zalecenia, co jest powodem zmiany lekarza prowadzącego i rozpoczęcia całej diagnostyki somatycznej od początku.
Objawy występujące w tych zaburzeniach to przede wszystkim:
» nadmierne zaabsorbowanie sprawami dotyczącymi tematyki zdrowia, zachowania mające na celu zachowanie zdrowia,
» ciągła obserwacja funkcjonowania narządów własnego ciała, jakiekolwiek odchylenia od szeroko pojętych norm interpretowane są natychmiast jako chorobowe,
» stałe poczucie choroby somatycznej lub przeświadczenie o rychłym zachorowaniu, czemu towarzyszy konieczność wykonywania kolejnych badań i chęć podjęcia leczenia,
» wejście pacjenta w rolę osoby chorej, co skutkuje skupianiem na sobie uwagi otoczenia, oczekiwanie opieki ze strony innych osób.
Wśród zaburzeń nerwicowych pod postacią somatyczną wyróżniamy zaburzenia somatyzacyjne, hipochondryczne, psychogenne zaburzenia wegetatywne lub uporczywe bóle.