Padaczka. Etiologia. Отсутствует
genetyczna jest wynikiem znanego defektu genetycznego, a napady są podstawowym objawem choroby. Genetyczny defekt może być obecny na poziomie chromosomowym lub molekularnym. Trzeba podkreślić, że określenie „genetyczny” nie oznacza jednoznacznie „wrodzony”. Wzrastająca liczba de novo mutacji jest często identyfikowana w padaczkach o łagodnym i bardzo ciężkim przebiegu. Oznacza to, że pacjent może mieć nową mutację, która pojawiła się tylko u niego; może więc nie mieć rodzinnej historii napadów. Potomstwo pacjenta z de novo dominującą mutacją ma 50% ryzyko dziedziczenia mutacji. Nie musi zatem to oznaczać, że dzieci będą chore na padaczkę, ponieważ ekspresja będzie zależeć od penetracji mutacji. Genetyczna etiologia nie wyklucza możliwości wpływu czynników środowiskowych. Niektóre osoby bez znanej przyczyny padaczki mogą mieć postać uwarunkowaną genetycznie. Jeden lub więcej genów może być podłożem padaczki, jednakże ta wzajemna relacja jest niezwykle skomplikowana i na obecnym etapie badanie genetyczne nie jest dostępne dla wielu postaci padaczek.
Etiologia strukturalna – jej koncepcja, na podstawie odpowiednich badań, opiera się na stwierdzeniu, że określona strukturalna nieprawidłowość stanowi znacząco zwiększone ryzyko padaczki. Strukturalne nieprawidłowości są nabyte (udar, uraz, infekcja), ale mogą być pochodzenia genetycznego (rozwojowe malformacje kory mózgu). Identyfikacja subtelnych zmian strukturalnych wymaga odpowiednej rozdzielczości rezonansu magnetycznego i stosowania specyficznego protokołu dla oceny mózgów pacjentów z padaczką. Rezonans 1.5 Tesla jest minimalnym standardem badania w celu wykluczenia nieprawidłowości strukturalnych. Natomiast rezonans 3 Tesla pozwala na identyfikację nieprawidłowości strukturalnych niewidocznych w rutynowym badaniu.
Sztandarowym przykładem strukturalnej etiologii jest np. stwardnienie hipokampa – typowy obraz morfologiczny padaczki przyśrodkowego płata skroniowego. Inny przykład to hamartoma podwzgórza, guz będący przyczyną padaczki z napadami (śmiechu) gelastycznymi. Rozpoznanie tych związków przyczynowo-skutkowych jest ważne dla podjęcia wczesnej decyzji leczenia operacyjnego.
Podłożem dla nieprawidłowości strukturalnych mogą być zmiany genetyczne, nabyte lub obie te przyczyny. Na przykład polimikrogyria może być wtórna do mutacji w genie GPR56, a nabyta – wtórna do wewnątrzmacicznej infekcji wirusem cytomegalii. Nabyte przyczyny obejmują zmiany niedotlenieniowo-niedokrwiennej encefalopatii, uraz, infekcje czy udar.
Etiologia metaboliczna obejmuje szerokie spektrum zaburzeń metabolicznych związanych z padaczką. Koncepcja opiera się na stwierdzeniu, że padaczka jest wynikiem znanego zaburzenia metabolicznego, w którym napady padaczkowe są podstawowym objawem. Przyczyny metaboliczne odnoszą się do dobrze określonych metabolicznych defektów, które manifestują się zmianami biochemicznymi, jak porfiria, uremia, aminoacydopatia czy drgawki pirydoksynozależne. W wielu przypadkach metaboliczne zaburzenia mają tło genetyczne. Wykrycie przyczyny metabolicznej jest niezwykle istotne ze względu na możliwości terapeutyczne i potencjalne działania prewencyjne zaburzeń intelektualnych.
Etiologia infekcyjna to bardzo częsta przyczyna padaczek. Koncepcja opiera się na stwierdzeniu, że padaczka jest wynikiem znanej infekcji, a napady są podstawowym objawem choroby. Etiologia infekcyjna odnosi do pacjentów z padaczką, nie do napadów występujących podczas ostrej infekcji, np. zapalenia opon mózgowych czy mózgu. Częstym przykładem w niektórych częściach świata jest neurocysticerkoza, gruźlica, HIV, mózgowa malaria, mózgowa toksoplazmoza, wrodzone infekcje, jak wirus Zika czy cytomegalii, podostre stwardniające zapalenie mózgu.
Etiologia infekcyjna niesie implikacje specyficznej terapii. Etiologia ta odnosi się również do poinfekcyjnego rozwoju padaczki po przebytym np. wirusowym zapaleniu mózgu.
Etiologia immunologiczna – ta koncepcja opiera się na stwierdzeniu, że padaczka jest wynikiem znanego zaburzenia immunologicznego, w którym napady padaczkowe są podstawowym objawem. Szerokie spektrum padaczek o podłożu immunologicznym z charakterystycznym obrazem jest uznane u dzieci i dorosłych. Diagnoza tych padaczek gwałtownie rośnie ze względu na szerszy dostęp do badań przeciwciał. Przykładami są zapalenia mózgu przeciw receptorowi NMDA i zapalenie limbiczne (anty-LGI1). Te zespoły zasługują na podkreślenie ze względu na obraz kliniczny i szczególnie skuteczne leczenie immunoterapeutyczne.
Zatem oddajemy Państwu kolejną pozycję z Biblioteki Polskiego Towarzystwa Epileptologii dotyczącą diagnozy etiologii napadów padaczkowych u dzieci i dorosłych. Tak jak w poprzednich publikacjach tej serii, polscy autorzy, specjaliści w dziedzinie epileptologii, przedstawiają najnowszą wiedzę oraz swoje bogate doświadczenie kliniczne w tym zakresie.
Mamy jak zawsze nadzieję, że książki przez nas przygotowane będą nie tylko wskazówką i pewnego rodzaju ułatwieniem dla postawienia prawidłowej diagnozy, lecz przede wszystkim kolejną cegiełką wspólnie budowanego gmachu, jakim jest prawidłowa efektywna opieka nad chorym z padaczką w Polsce.
1. Scheffer I.E., Berkovic S., Capovilla C. i wsp.: ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58: 512–521.
2. Padaczka uwarunkowana genetycznie
Anna Winczewska-Wiktor, Magdalena Badura-Stronka, Barbara Steinborn
Opis przypadku
Pacjentka 18-letnia zgłosiła się do Poradni Neurologicznej z powodu utrzymujących się napadów padaczkowych mimo stosowania politerapii lekami przeciwpadaczkowymi. Chora pozostawała dotychczas pod opieką Poradni Neurologii Rozwojowej i była leczona z powodu zespołu Lennoxa-Gastauta. W momencie zgłoszenia się do poradni leczona karbamazepiną, kwasem walproinowym i wigabatryną. Mimo stosowanych leków napady padaczkowe o morfologii napadów toniczno-klonicznych występowały ze średnią częstością około 10 napadów w miesiącu, głównie nad ranem i w godzinach nocnych.
Podczas przeprowadzonego wywiadu stwierdzono prawidłowy przebieg ciąży i porodu, okres okołoporodowy przebiegał bez powikłań do około 7. miesiąca życia. W 7. miesiącu życia wystąpił pierwszy napad padaczkowy prowokowany infekcją górnych dróg oddechowych, który polegał na wystąpieniu zaburzeń przytomności ze współwystępującymi kloniami kończyn prawych. Epizod trwał około 20 minut. Rozpoznano wówczas drgawki gorączkowe i nie włączono leczenia przeciwpadaczkowego. Ponowny epizod napadowy, również podczas infekcji dróg oddechowych, obserwowano w wieku 9 miesięcy. Drgawki obejmowały wówczas kończyny lewe i trwały ponad 30 minut. Dziecko wówczas hospitalizowano, rozpoznano padaczkę z napadami częściowymi i włączono leczenie kwasem walproinowym. Rodzice dziecka zaobserwowali spowolnienie dotychczasowego rozwoju psychoruchowego. Po włączeniu leczenia kwasem walproinowym napady padaczkowe ustąpiły na 8 miesięcy. W wykonanych, zarówno podczas pobytu w szpitalu, jak i ambulatoryjnie, badaniach EEG nie obserwowano nieprawidłowości, czynność podstawowa była prawidłowa, nie obserwowano również zmian patologicznych w badaniach neuroobrazowych i badaniu neurologicznym. Po 8 miesiącach okresu beznapadowego, mimo stosowania dawki terapeutycznej leku, ponownie wystąpił napad padaczkowy pod postacią drgawek kończyn lewych, trwający około 15 minut. Dołączono do leczenia karbamazepinę. Mimo stosowania dawek terapeutycznych zarówno kwasu walproinowego, jak i karbamazepiny napady nadal się utrzymywały. Dołączono leczenie lamotryginą, topiramatem i oksykarbazepiną w różnych konfiguracjach, ale nie uzyskano zadowalającej kontroli napadów padaczkowych. W wykonanym w 3. roku życia badaniu EEG międzynapadowym stwierdzono występowanie uogólnionych wyładowań zespołów iglica–fala trwających 1–2 sekundy i występujących na tle prawidłowej czynności podstawowej. W 6. roku życia stwierdzono upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym, z analizy dostarczonej dokumentacji i wywiadu wynika, że nie obserwowano wówczas nieprawidłowości w zakresie sprawności ruchowej, stwierdzano brak rozwoju mowy. Z czasem obserwowano napady zaburzeń przytomności trwające do kilkudziesięciu minut, bez towarzyszącej infekcji, następnie pojawiły się