Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
V5 – elektroda czarna umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej lewej;
» V6 – elektroda fioletowa umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej lewej.
Rycina 3.5.
Trójkąt Einthovena. Strzałka pokazuje kierunek rozprzestrzeniania się pobudzenia elektrycznego w mięśniu przedsionków – ze strony prawej w lewą. Fala pobudzenia przedsionków wędruje w kierunku bieguna + odprowadzenia I oraz od odprowadzenia aVR, co powoduje, że załamek P jest dodatni w odprowadzeniu I i ujemny w aVR.
Powstawaniem zapisu EKG rządzą pewne zasady, których zrozumienie ułatwia analizę zapisów. Jeżeli impuls pobudzenia np. przedsionków kieruje się do elektrody – przedsercowej, lub, w przypadku kończynowej, tam gdzie jest „+”, rysuje się załamek lub jego część dodatnia, jeśli od elektrody – rysuje się załamek ujemny. Prezentuje to rycina 3.5. Załamek P po prawej stronie (zapis w odprowadzeniu I) jest dodatni, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się ze strony prawej w stronę lewą, a więc do dodatniej elektrody odprowadzenia I. Natomiast załamek P po stronie lewej (zapis w odprowadzeniu aVR) jest ujemny, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się od elektrody dodatniej odprowadzenia aVR.
Jak już wspomniano, właściwa lokalizacja elektrod jest kluczowa, jednak niejednokrotnie zdarzają się przypadkowe ich zamiany, zwłaszcza elektrod kończynowych. Najczęściej zdarzającą się pomyłką jest zamiana elektrody czerwonej i żółtej. Powoduje to zmianę polaryzacji załamka P w odprowadzeniach I, aVR i aVL (ryc. 3.6). Przykłady innych zapisów z błędnie umiejscowionymi elektrodami kończynowymi prezentują ryciny 3.7A i B. Oczywiście na rycinach przedstawione są jedynie odprowadzenia kończynowe, odprowadzenia przedsercowe przy zamianach elektrod czerwonej, żółtej, zielonej i czarnej nie ulegają zniekształceniu, a obraz zafałszowaniu. Na rycinie 3.7A przedstawiono po lewej stronie zapis prawidłowy, a po prawej znany już zapis przy zamianie elektrod czerwonej i żółtej. Rycina 3.7B po lewej stronie przedstawia zapis przy zamianie elektrod czerwonej i zielonej, a po prawej – żółtej i zielonej. Oczywiście takiego zapisu EKG, jeśli stwierdzimy zamianę elektrod, nie opisujemy – jest źle wykonany.
Rycina 3.6.
Zapis odprowadzeń kończynowych. A. Prawidłowy. B. Zapis wykonany przy zamienionych elektrodach czerwonej i żółtej. Należy zwrócić uwagę, że w (B) w odprowadzeniu I polaryzacja wszystkich załamków jest zamieniona, natomiast aVR wygląda jak aVL i odwrotnie – aVL jak aVR.
Rycina 3.7.
Zapis odprowadzeń kończynowych. A. Strona lewa – zapis prawidłowy, strona prawa – zapis przy zamianie elektrod czerwonej i żółtej. B. Strona lewa – zapis przy zamianie elektrod czerwonej i zielonej, strona prawa – zapis przy zamianie elektrod żółtej i zielonej.
Innym błędem może być umiejscowienie elektrod przedsercowych jedno międzyżebrze wyżej lub niżej. W pierwszym przypadku może to doprowadzić do zmniejszenia, a w drugim – do zwiększenia amplitudy załamków R. W pierwszym przypadku rozpoznamy przebytą martwicę mięśnia sercowego w obszarze ściany przedniej, której w rzeczywistości nie ma. W drugim przypadku możemy rozpoznać cechy przerostu lewej komory, który naprawdę też nie występuje.
NIESTANDARDOWE ODPROWADZENIA EKG
Pierwszym jest zaproponowany przez Masona i Likara (M-L) w 1966 r. układ elektrod, stosowany w ambulatoryjnych rejestracjach EKG metodą Holtera oraz w próbach wysiłkowych. Jest oczywiste, że pacjentowi, który się porusza, nie można założyć elektrod na przedramionach lub podudziach. Różnica umiejscowienia elektrod wydaje się niewielka – elektrody „kończynowe” umieszczane są na tułowiu, odpowiednio w okolicy podobojczykowej oraz podżebrowej. Należy jednak pamiętać, że zapis wykonany w modyfikacji Mason–Likar nie jest dokładnie taki sam jak wykonany w standardowy sposób.
Zapis M-L najczęściej różni się od standardowego wyższą amplitudą załamków R w odprowadzeniach II, III, aVF oraz zmniejszeniem ich amplitudy w odprowadzeniach I i aVL (ryc. 3.8). Często „przesuwa” to oś elektryczną w prawo, średnio o 16–22 stopnie. Można również zaobserwować zmniejszenie amplitudy załamka Q w odprowadzeniach II, III i aVF, utrudniające rozpoznanie przebytej martwicy w obszarze ściany dolnej. W podobny sposób może się zmienić amplituda załamka P i T. Ich amplituda wykazuje zbliżone zmiany do zespołu QRS – wzrasta w odprowadzeniach II, III, aVF, maleje zaś w I i aVL. W związku z opisywanymi zmianami w obrębie zespołu QRS określanie osi elektrycznej serca z zapisu M-L może powodować fałszywe rozpoznanie prawogramu, można również nie rozpoznać zawału przebytej martwicy w obszarze ściany dolnej – zmniejszenie amplitudy lub brak załamków Q (ryc. 3.9).
Kolejny dodatkowy układ odprowadzeń to układ odprowadzeń tylnej ściany klatki piersiowej, czyli V7–V9. Zapis wykonujemy z elektrod umiejscowionych odpowiednio:
» V7 – linia pachowa tylna;
» V8 – linia łopatkowa tylna;
» V9 – lewa linia przykręgosłupowa.
Zapis taki jest przydatny w ocenie niedokrwienia w obszarze ściany dolno-podstawnej (STEMI ściany dolno-podstawnej).
Trzecim niestandardowym układem odprowadzeń jest układ prawostronny V3R–V6R. Wykonujemy taki zapis, umieszczając elektrody przedsercowe w miejscach opisanych powyżej, tylko po stronie prawej. Zapisy takie zaleca się u chorych z podejrzeniem świeżego zawału prawej komory.
Rycina 3.8.
Zapis odprowadzeń kończynowych w zapisie standardowym (A) i wykonanym w systemie M-L – zapis holterowski (B). Widoczna jest zmiana kształtu zespołów QRS w odprowadzeniach II, III i aVF – mniejszy załamek q oraz wyższy załamek R. Niższy załamek R w aVL.
Rycina 3.9.
Trzy fragmenty EKG 65-letniego pacjenta po przebytym zawale ściany dolnej. A. Zapis standardowy.
B. Próba wysiłkowa. C. Zapis holterowski. Uwagę zwraca duża zmiana morfologii zespołów QRS w odprowadzeniach III i aVF.
U KOGO NALEŻY WYKONAĆ EKG?
Wytyczne ACC AHA (American College of Cardiology, American Heart Association) – klasa I zaleceń, wskazują, że EKG należy wykonać u osób:
» z już rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego – analiza ewentualnych zmian lub pojawienie się nowych nieprawidłowości w przebiegu krzywej;
» z podejrzeniem lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego – analiza obecności zmian krzywej, które mogą być przydatne we wczesnym wykryciu choroby oraz ustaleniu właściwego rozpoznania;
» bez objawów i bez zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego – EKG może być pomocny w wykryciu bezobjawowych nieprawidłowości w układzie krążenia u osób:
» > 40. roku życia – jako element okresowych badań lekarskich,
» kwalifikowanych do leczenia lekami, których działanie uboczne może wywierać niekorzystny