Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
do 450 ms.
10. Odstęp RR – stanowi fragment krzywej EKG między sąsiednimi załamkami R. Jest miarą czasu trwania jednej ewolucji serca.
Tabela 4.1. Wzory dla korekcji QT
HR (heart rate) – częstotliwość rytmu serca; RR – odstęp RR w sekundach.
Bez określenia rytmu prowadzącego poprawna analiza EKG nie jest możliwa. Dokładne zasady rozpoznawania rytmu prowadzącego przekraczają ramy tego rozdziału. Ujmując rzecz w skrócie, do określenia rytmu pomocna jest identyfikacja załamków P oraz ocena ich związku z zespołami QRS.
Prawidłowym rytmem serca jest rytm zatokowy generowany przez fizjologiczny rozrusznik, czyli węzeł zatokowy. Rytm zatokowy rozpoznaje się, jeśli załamki P są dodatnie w II, ujemne zaś w aVR. Ich kształt w tym samym odprowadzeniu powinien być jednakowy w kolejnych ewolucjach, ale może też podlegać zmienności oddechowej. Prawidłowy rytm zatokowy ma częstotliwość 60–100/min (ryc. 4.3). Jest miarowy, ale mogą występować różnice czasu trwania kolejnych odstępów PP nieprzekraczające 0,16 sekundy. Jeśli różnice te są większe, należy rozpoznać niemiarowość zatokową. Najczęściej jest to niemiarowość oddechowa (przyspieszanie podczas wdechu, zwalnianie podczas wydechu) – fizjologiczna u dzieci i młodzieży. U zdrowych osób dorosłych wykrywana jest przeważnie w nocy.
Inne, niezwiązane z oddychaniem rodzaje niemiarowości zatokowej, są rytmami patologicznymi i towarzyszą różnorodnym schorzeniom – mogą być np. pierwszym objawem choroby węzła zatokowego.
Rytm zatokowy powyżej 100/min to tachykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje np. podczas wysiłku czy emocji. Zwykle nie przekracza 160/min.
Rytm zatokowy poniżej 60/min to bradykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje podczas snu. Spotyka się go też u sportowców. Zwykle nie jest wolniejszy niż 40–45/min.
Rycina 4.1.
Prawidłowy zapis EKG. Rytm zatokowy, miarowy o częstotliwości 76/min. Normogram (oś elektryczna 36 stopni). W odprowadzeniach V2–V6 widoczny załamek U.
5. Długoczasowe rejestracje EKG
– Iwona Cygankiewicz
Spoczynkowy zapis EKG oraz przedłużone monitorowanie elektrokardiograficzne są jednymi z najczęściej wykonywanych badań dodatkowych w kardiologii. Długotrwałe badanie EKG stanowi niezbędny element w diagnostyce objawów sugerujących choroby układu krążenia o podłożu arytmicznym. Przedłużone ambulatoryjne monitorowanie EKG, zwane potocznie badaniem Holtera, rozpoczęło swoją karierę w kardiologii w latach 50. XX w., kiedy to Norman J. Holter skonstruował system do przesyłania elektrokardiogramu za pomocą fal radiowych oraz potwierdził użyteczność tego wynalazku w badaniach klinicznych.
Pierwsze aparaty holterowskie ważyły ponad 40 kg, a więc noszone w plecaku niejako łączyły w sobie rolę monitorowania EKG i próby wysiłkowej, przesyłając na odległość dane na temat rytmu serca i nieprawidłowości w zakresie zespołu ST-T. Z upływem lat rejestratory holterowskie uległy istotnej miniaturyzacji, do praktyki klinicznej dołączyły rejestracje przekazywane w czasie rzeczywistym, coraz częściej korzysta się z danych przechowywanych w pamięci urządzeń wszczepialnych, a ostatnie lata przyniosły rozkwit aplikacji w urządzeniach mobilnych. Postęp technologiczny pozwolił na coraz większe zautomatyzowanie procesu analizy danych oraz uzyskanie z zapisów elektrokardiograficznych danych wykraczających poza klasyczną ocenę arytmii, takich jak wskaźniki ryzyka nagłego zgonu sercowego czy wskaźniki sugerujące występowanie bezdechu sennego. Monitorowanie 24-godzinne, będące klasycznym i najbardziej dostępnym badaniem w praktyce klinicznej, powoli ustępuje dłuższym rejestracjom, zwiększającym szansę na wykrycie nieprawidłowości odpowiedzialnych za objawy o potencjalnym podłożu arytmogennym.
Należy jednak podkreślić, że mimo rozwoju techniki i możliwości monitorowania zmianie nie uległy dwa podstawowe aspekty związane z wykorzystaniem danych elektrokardiograficznych:
» każda analiza automatyczna musi zostać potwierdzona przez lekarza;
» najważniejszym zadaniem monitorowania jest wykazanie korelacji (lub jej braku) między objawami klinicznymi a odpowiadającymi im zmianami krzywej EKG.
W ostatnich latach coraz większą rolę odgrywa wykrywanie bezobjawowych epizodów najczęstszej w praktyce klinicznej arytmii, jaką jest migotanie przedsionków.
SPOSOBY DŁUGOTRWAŁEGO MONITOROWANIA EKG
Po ponad 60 latach od wynalezienia „Holtera” mamy do czynienia z różnorodnymi systemami monitorowania EKG wybiegającymi w swoich możliwościach technicznych daleko poza monitorowanie rytmu serca. W zakresie systemów do monitorowania EKG możemy wyróżnić trzy duże grupy:
» rejestratory zewnętrzne;
» rejestratory wszczepialne;
» urządzenia oparte na technikach mobilnych.
Rejestratory zewnętrzne z uwagi na ich powszechną dostępność są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Do rejestracji zewnętrznych służą:
» klasyczne systemy holterowskie;
» rejestratory zapisujące dane w sposób ciągły (loop recorders);
» rejestratory zapisujące zdarzenia na podstawie wewnętrznych algorytmów lub przez pacjenta (event recorders);
» systemy telemonitoringu w czasie rzeczywistym.
Alternatywą dla tradycyjnych systemów rejestracji, których ograniczeniami są problemy techniczne związane z elektrodami i kablami, stały się rejestratory w postaci kamizelek lub naklejanych plastrów (patch ECG).
Klasyczny system monitorujący EKG składa się z elektrod, kabli oraz rejestratora. Dane uzyskane z tej jednostki trafiają do systemu komputerowego, gdzie podlegają analizie automatycznej, a następnie są weryfikowane przez technika i lekarza. Liczba elektrod, a co za tym idzie – kabli, warunkuje liczbę uzyskanych odprowadzeń do analizy. Najprostsze i najczęściej stosowane systemy oparte są na analizie trzech odprowadzeń, a typową konfiguracją jest zastosowanie zmodyfikowanych odprowadzeń V3 (CM3), V5 (CM5) oraz zmodyfikowanego odprowadzenia znad ściany dolnej. Zastosowanie rejestratorów umożliwiających zapis 12 odprowadzeń pozwala na dokładną analizę morfologii zaburzeń rytmu oraz lokalizację zmian niedokrwiennych. Niektóre rejestratory zapisują rzeczywiste 12 kanałów, a część z nich uzyskuje zapis 12-odprowadzeniowy na skutek transformacji matematycznej.
Współczesne rejestratory zapisują dane EKG w sposób cyfrowy, a systemy do analizy przedstawiają przeanalizowane dane w postaci tabelarycznej i opisowej. Dostępne na rynku komercyjne systemy holterowskie pozwalają na analizę zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz ocenę ST, a także wyposażone są w oprogramowania analizujące zmienność rytmu serca (heart rate variability, HRV) i odstęp QT. Do standardowego wyposażenia należy też moduł detekcji i analizy funkcji rozruszników. Część systemów pozwala na automatyczne wykrywanie epizodów migotania przedsionków i ocenę całkowitego czasu trwania arytmii (AF burden). Należy jednak pamiętać, że algorytmy wykrywania migotania przedsionków we wszystkich praktycznie systemach holterowskich są niedoskonałe i przed rozpoznaniem tej arytmii konieczna jest weryfikacja zapisu przez doświadczonego technika lub lekarza. Niektóre systemy mają także wbudowane algorytmy stosowane w przesiewowych badaniach w kierunku bezdechu sennego.
Jednym z najważniejszych