Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Ocena wydolności fizycznej
• Ocena przed włączeniem do rehabilitacji kardiologicznej w celu planowania obciążeń treningowych
• Ocena po cyklu rehabilitacji kardiologicznej w celu ewaluacji efektywności treningu fizycznego
• Ocena odpowiedzi chronotropowej na obciążanie wysiłkiem
• Ocena odpowiedzi na zastosowane leczenie
Podstawą bezpieczeństwa wykonywania testu wysiłkowego jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta oparta na przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Przeciwwskazania do testu wysiłkowego przedstawiono w tabeli 6.2.
Tabela 6.2. Przeciwwskazania do testu wysiłkowego
• świeży zawał mięśnia sercowego
• Niestabilna choroba wieńcowa
• Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
• Nieustabilizowana arytmia i/lub zaburzenia przewodzenia wymagające wdrożenia leczenia
• Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem
• Wady serca zakwalifikowane do korekty kardiochirurgicznej/przezskórnej, np. ciężka stenoza aortalna (pole < 0,75 cm2, gradient > 70 mm Hg)
• Niewyrównana niewydolność serca
• Ostre zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia
• Rozwarstwienie aorty
• Zatorowość płucna, zawał płuca
• Zakrzepica żył głębokich
• Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze z wysokimi wartościami ciśnienia w spoczynku
• Ostre choroby infekcyjne
• Gorączka
• Niewyrównane schorzenia endokrynologiczne (np. nadczynność/niedoczynność tarczycy, cukrzyca)
• Niewyrównany stan wodno-elektrolitowy
• Skrzeplina w jamie serca
• Brak zgody pacjenta
Względne1
• Kardiomiopatia przerostowa i inne przyczyny zawężania drogi odpływu
• świeżo przebyty udar lub niedokrwienie mózgu
• Schorzenia neurologiczne/reumatologiczne/układu kostno-stawowo-mięśniowego/psychiatryczne utrudniające wykonanie testu i jego miarodajną ocenę
Test wysiłkowy może być wykonany na bieżni ruchomej lub rowerze stacjonarnym. Protokół testu powinien być zindywidualizowany. Najbardziej popularny do celów diagnostyki choroby wieńcowej jest protokół Bruce’a i zmodyfikowany protokół Bruce’a, natomiast dla chorych z niewydolnością serca i/lub niską i średnią tolerancją wysiłku – protokół ramp lub protokół Naughtona.
Test wysiłkowy przeprowadzany na rowerze stacjonarnym rozpoczyna się zwykle od obciążenia 25 lub 50 W i zwiększa się co 2–3 minuty o odpowiednio następne 25 lub 50 W. Zaleca się, aby tak dopasować protokół testu, by chory mógł kontynuować wysiłek przez 6–12 minut.
W czasie testu wysiłkowego monitoruje się objawy pacjenta, EKG i ciśnienie tętnicze.
Pacjent powinien być wygodnie ubrany, np. w dres, bawełnianą koszulkę i odpowiednie, najlepiej sportowe obuwie. Nie później niż mniej więcej 3 godziny przed próbą powinien spożyć lekki posiłek/śniadanie, a następnie stopniowo wypić 0,5–1,5 litra wody mineralnej (ilość dostosowana, zależna od tego, o której godzinie wykonywany jest test). Przed testem nie należy pić kawy, herbaty ani palić papierosów.
Przed próbą wymagane jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. Dodatkowo lekarz wyjaśnia cel i przebieg testu wysiłkowego, informuje także o konieczności odpowiedniego przygotowania skóry klatki piersiowej w celu uzyskania dobrego przylegania elektrod (np. usunięcie owłosienia, wykonanie abrazji naskórka).
Elektrody umieszcza się w następujący sposób:
» po jednej, odpowiednio po prawej i lewej stronie tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej, możliwie blisko stawów barkowych;
» po jednej, odpowiednio po prawej i lewej stronie tylnej lub przedniej powierzchni tułowia, poniżej linii pępkowej;
» sześć elektrod w miejscach odpowiadających odprowadzeniom V1–V6.
Po zapoznaniu się z zasadami wykonywania testu pacjent podpisuje zgodę na przeprowadzenie badania.
Test wysiłkowy wykonuje pielęgniarka/fizjoterapeuta/technik medyczny w obecności lekarza. W pomieszczeniu, w którym odbywają się próby wysiłkowe, powinien znajdować się zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej z defibrylatorem.
ZASADY PROWADZENIA TESTU WYSIŁKOWEGO I KRYTERIA JEGO ZAKOŃCZENIA
Rekomenduje się wykonanie maksymalnego testu wysiłkowego ograniczonego objawami. Wskazane jest, aby pacjent osiągnął co najmniej 85% częstości rytmu odpowiedniej dla płci i wieku. Chorzy przyjmujący β-blokery, leczeni innymi preparatami działającymi chronotropowo ujemnie, a także pacjenci z niewydolnością chronotropową lub nadmierną reakcją chronotropową na obciążanie wysiłkiem mają pewne ograniczenia w osiągnięciu docelowej częstotliwości rytmu serca.
Wskazania do przerwania próby wysiłkowej przedstawiono w tabeli 6.3. Subiektywne odczucie obciążania wysiłkiem podczas testu oceniane jest według skali Borga (6–20 punktów) lub zmodyfikowanej skali Borga (0–10 punktów) (tab. 6.4 i 6.5).
Tabela 6.3. Wskazania do przerwania testu wysiłkowego
Bezwzględne
• Ból wieńcowy (umiarkowany lub silny)
• Uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznych załamków Q (poza V1 i aVR, aVL)
• Utrwalony częstoskurcz komorowy
• Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
• Spadek SBP > 10 mm Hg w stosunku do wartości wstępnej mimo wzrastającego obciążenia, z towarzyszącymi innymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego i/lub neurologicznymi
• Objawy upośledzonej perfuzji: neurologiczne (zawroty głowy, stan przedomdleniowy, ataksja), skórne (zblednięcie, sinica)
• Trudności techniczne w monitorowaniu EKG lub ciśnienia tętniczego
• Żądanie pacjenta, aby przerwać badanie
Względne
• Narastający ból w klatce piersiowej
• Istotne > 2 mm poziome lub zstępujące obniżenie odcinka ST, mierzone 60–80 ms po punkcie J (określonym jako koniec zespołu QRS), i/lub istotna zmiana osi zespołów QRS
• Komorowe zaburzenia rytmu serca inne niż utrwalony częstoskurcz komorowy, narastające w miarę obciążania wysiłkiem – liczne pojedyncze (wieloośrodkowe) pobudzenia komorowe, pary pobudzeń, nieutrwalony częstoskurcz komorowy
• Nadkomorowe zaburzenia rytmu wyzwalane wysiłkiem – napadowe częstoskurcze nadkomorowe, napad migotania przedsionków, napad trzepotania przedsionków
• Bradyarytmie wyzwalane wysiłkiem – bloki zatokowo-przedsionkowe, przedsionkowo-komorowe, zwłaszcza z towarzyszącymi objawami
• Blok odnogi pęczka Hisa i/lub zaburzenia przewodzenia śródkomorowego wyzwalane wysiłkiem trudne do różnicowania z częstoskurczem
Istnieje zwiększone ryzyko wykonania testu wysiłkowego, ale dostarczone informacje są niezbędne do procesu terapeutycznego.