Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
bieżni, na cykloergometrze);
» protokół badania;
» czas trwania wysiłku i powód przerwania testu;
» subiektywne odczucie obciążania wysiłkiem według skali Borga (6–20 punktów) lub zmodyfikowanej skali Borga (0–10 punktów);
» uzyskane maksymalne obciążenie (MET, Wat) z odniesieniem wartości do normy dla wieku i płci (w %);
» dane o wystąpieniu objawów klinicznych lub ich braku;
» wartości częstotliwości rytmu serca: spoczynkowa, maksymalna, w 1. i 2. minucie po zakończeniu wysiłku; ocena podsumowująca reakcję chronotropową;
» wartości ciśnienia tętniczego: spoczynkowa, maksymalna, w 2. minucie po zakończeniu wysiłku oraz przed odłączeniem od aparatury; ocena podsumowująca reakcję presyjną;
» podwójny produkt DB = HRmax × SBPpeak;
» opis ewentualnych arytmii: rodzaj, częstotliwość rytmu, reakcja arytmii na narastające obciążenie – jej nasilenie lub redukcja (jeśli jest możliwe kontynuowanie wysiłku), moment wystąpienia arytmii;
» opis zaburzeń przewodzenia (śródkomorowych, przedsionkowo-komorowych, zatokowo-przedsionkowych);
» opis zmian ST-T (stwierdzenie istotnych zmian lub ich brak) z uwzględnieniem amplitudy, charakteru, lokalizacji, związku z wysiłkiem, okresem odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku, objawami klinicznymi;
» opis zmian QTc (stwierdzenie istotnych zmian lub ich brak) z uwzględnieniem związku z wysiłkiem, okresem odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku, wystąpieniem arytmii i/lub objawów klinicznych.
Podsumowanie wyniku badania wskazuje, czy test był prawidłowy ujemny / nieprawidłowy dodatni lub w przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości umożliwiających jednoznaczną ocenę zawiera krótkie podsumowanie opisowe. Test może być niediagnostyczny w aspekcie rozpoznawania choroby wieńcowej, natomiast jego wynik zawsze oferuje możliwość podsumowania zjawisk, które wystąpiły podczas obciążania wysiłkiem i dają wgląd w aktualny stan kliniczny pacjenta, co przemawia za unikaniem podsumowań typu „test niediagnostyczny”.
Raport 12-odprowadzeniowych EKG rejestrowanych podczas testu wysiłkowego
Raport EKG powinien uwzględniać zapisy:
» wstępny;
» z okresu szczytu wysiłku;
» bezpośrednio po zakończeniu wysiłku;
» z okresu odpoczynku po wysiłku;
» dokumentujące istotne zmiany ST-T, arytmię, zaburzenia przewodzenia, zaburzenia pracy terapeutycznych urządzeń wszczepialnych (PM, CRT-P, CRT-D, ICD, LVAD, BiVAD);
» dokumentujące uśrednione ewolucje QRS-T i trendy odcinka ST (wielkość obniżeń/uniesień i nachylenia);
» rejestrowane podczas zgłaszanych objawów.
Raport powinien być podpisany przez lekarza i zarchiwizowany w formie papierowej i elektronicznej z możliwością przesłania do szpitalnego systemu informatycznego.
PRÓBA WYSIŁKOWA W WYBRANYCH SYTUACJACH KLINICZNYCH
Wszczepiony stymulator resynchronizujący i/lub kardiowerter-defibrylator
Wytyczne wykonywania testu wysiłkowego u chorych z implantowanymi urządzeniami terapeutycznymi: CRT-P, CRT-D i ICD są spójne z ogólnie przyjętymi zasadami, dodatkowo należy uwzględnić wszystkie zagadnienia związane z działaniem urządzeń. Przed testem wysiłkowym należy się zapoznać z danymi dotyczącymi zaprogramowania urządzenia. Potrzebna jest wiedza o progu wykrywania arytmii (strefa VT/VF [ventricular tachycardia / ventricular fibrillation – częstoskurcz komorowy / migotanie komór] – częstotliwość rytmu, przy której następuje interwencja ICD) oraz rodzaju zaprogramowanej terapii antyarytmicznej. W przypadku prowadzenia testu wysiłkowego z włączoną funkcją detekcji i terapii VF, próg wykrywania arytmii podnosimy znacznie powyżej możliwej do uzyskania maksymalnej częstotliwości rytmu serca (np. > 220/min) lub ograniczamy wysiłek tak, aby częstotliwość rytmu była o 10–20/min mniejsza od progu interwencji ICD. Przestrzeganie tej zasady jest niezwykle ważne, gdyż tachykardia zatokowa lub migotanie przedsionków z szybką częstością zespołów komorowych, których częstotliwość osiągnie próg interwencji ICD, mogą zostać nieprawidłowo zakwalifikowane przez urządzenie jako arytmia komorowa i spowodować niepotrzebne zastosowanie terapii. W przypadku powtarzających się seryjnie nieprawidłowych interwencji ICD należy przyłożyć magnes na urządzenie.
Test wysiłkowy u pacjentów z wszczepionym układem resynchronizującym pozwala na ocenę funkcji adaptacji odpowiedzi częstości stymulacji i tym samym utrzymania resynchronizacji w czasie obciążania wysiłkiem fizycznym. Nagła utrata stymulacji resynchronizującej podczas wysiłku wynikająca z przekroczenia progu stymulacji, przy którym jest zachowana stymulacja z przewodzeniem 1:1, powoduje nagły spadek rzutu serca i zaburzenia hemodynamiczne (ryc. 6.1 i 6.2). Do utraty stymulacji resynchronizującej dochodzi także w przypadku nasilenia komorowych zaburzeń rytmu. Sytuacje, w których występuje nagła utrata resynchronizacji podczas testu wysiłkowego, wymagają natychmiastowego przerwania próby wysiłkowej i stosownego przeprogramowania urządzenia i/lub wdrożenia odpowiedniej terapii.
Rycina 6.1.
EKG – początek testu wysiłkowego u pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków i CRT. Stymulacja BiV, nieliczne pobudzenia zsumowane, pojedyncze pobudzenia przedwczesne komorowe.
Rycina 6.2.
EKG w czasie maksymalnego wysiłku, rytm wiodący migotanie przedsionków, utrata resynchronizacji.
Omdlenia
Test wysiłkowy powinien być wykonany u pacjentów, którzy doświadczyli omdlenia podczas wysiłku lub krótko po nim. Te dwie sytuacje należy rozpatrywać osobno. W istocie omdlenie występujące podczas wysiłku jest najczęściej spowodowane przyczynami sercowymi, podczas gdy omdlenie występujące po wysiłku prawie zawsze jest spowodowane mechanizmem odruchowym. Wykazano, że indukowany wysiłkową tachykardią blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia zlokalizowany jest dystalnie w stosunku do węzła przedsionkowo-komorowego i jest predyktorem wystąpienia stałego bloku przedsionkowo-komorowego. W spoczynkowym EKG zwykle występują zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, ale zdarza się, że jest ono prawidłowe. Obecne standardy nie zalecają jednak rutynowego wykonywania testu wysiłkowego u wszystkich chorych z omdleniami.
Kardiomiopatia przerostowa
Najbardziej miarodajną oceną objawowych chorych z kardiomiopatią przerostową jest wykonanie testu wysiłkowego z pomiarem gazów oddechowych. Określenie szczytowego pochłaniania tlenu w teście ergospirometrycznym dostarcza istotnych danych klinicznych i rokowniczych, zwłaszcza w przypadku konieczności określenia wskazań do transplantacji serca lub mechanicznego wspomagania (klasa I, poziom dowodów B). Gdy jednak nie ma możliwości przeprowadzenia tego testu, warto wykonać klasyczną próbę wysiłkową, zwłaszcza w aspekcie oceny reakcji ciśnienia tętniczego.
U około 1/3 dorosłych pacjentów z kardiomiopatią przerostową występuje nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia skurczowego na wysiłek fizyczny, charakteryzująca się postępującą hipotonią lub brakiem wzrostu skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 20 mm Hg na szczycie wysiłku w porównaniu z pomiarem spoczynkowym lub spadkiem ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mm Hg w stosunku do najwyższej osiągniętej wartości. Jest to spowodowane nieadekwatnym spadkiem oporu naczyniowego i niską objętością wyrzutową. Nieprawidłowa odpowiedź presyjna w czasie wysiłku wiąże się z wyższym