Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
wysiłkowej. Najczęściej były to:
» zwiększenie uniesienia odcinka ST;
» zmiana morfologii uniesienia ST (siodełkowate uniesienie ST przechodziło w zatoczkowe uniesienie ST);
» arytmia komorowa (częstoskurcz komorowy, pojedyncze pobudzenia przedwczesne komorowe), która ustąpiła samoistnie.
Zmiany te na ogół pojawiały się w czasie odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku.
Co więcej, powiększenie uniesienia ST podczas próby wysiłkowej wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowych u pacjentów z zespołem Brugadów (współczynnik ryzyka: 3,17; przedział ufności 95%: 1,37–7,33; p = 0,007). W czasie testu wysiłkowego obserwowano również wystąpienie uniesienia ST w odprowadzeniach V1–V3, u chorych bez widocznego uniesienia ST w EKG spoczynkowym przed próbą wysiłkową (test wysiłkowy spowodował ujawnienie cech zespołu Brugadów w EKG).
Podsumowując, u chorych z zespołem Brugadów szczególnie wnikliwie należy obserwować okres odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku z uwagi na występujące w tym czasie zwiększone napięcie układu przywspółczulnego, które może być czynnikiem wyzwalającym zdarzenia.
Zespół długiego QT
W czasie testu wysiłkowego u chorych z zespołem długiego QT (long QT syndrom, LQT), w odpowiedzi na prowokowaną wysiłkiem stymulację współczulną, może występować istotne wydłużenie odstępu QT (w LQT2 widoczne zwłaszcza przy umiarkowanym wysiłku – przy HR ~100/min, w LQT1 w czasie maksymalnego wysiłku – przy HR ~ 150/min). Dodatkowo w miarę narastania obciążenia obserwowana jest nieprawidłowa dynamika odstępów QT (zwłaszcza w LQT3). We wszystkich typach LQT należy starannie analizować zapis EKG bezpośrednio po zakończeniu wysiłku w okresie odpoczynku. Na rycinach 6.3–6.6 przedstawiono zapisy EKG u chorej z LQT w czasie testu wysiłkowego.
Rycina 6.3
EKG wstępny, spoczynek HR – 60/min, QTc – 480 ms.
Rycina 6.4
EKG podczas wysiłku.
Rycina 6.5
EKG w 4. minucie odpoczynku po zakończeniu wysiłku: HR – 73/min, QTc – 520 ms.
Rycina 6.6
EKG w 10. minucie odpoczynku po zakończeniu wysiłku: HR – 76/min, QTc – 495 ms.
Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy
Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) charakteryzuje się nagłym omdleniem występującym podczas wysiłku fizycznego lub intensywnych emocji u osób bez strukturalnej patologii serca. Podstawową przyczyną epizodów omdlenia jest napad szybkiego częstoskurczu komorowego (dwukierunkowego lub polimorficznego). Czasami dochodzi do samoistnego ustąpienia arytmii. W innych sytuacjach częstoskurcz komorowy może przechodzić w migotanie komór i w przypadku niepodjęcia akcji reanimacyjnej prowadzi do nagłej śmierci sercowej.
Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj już w dzieciństwie, średnio w 7.–12. roku życia, ale opisywane są przypadki pierwszych manifestacji choroby w 4. dekadzie życia. Nieleczony CPVT jest wysoce śmiertelny, ponieważ około 30% chorych doświadcza co najmniej jednego zatrzymania krążenia, a około 80% pacjentów – jednego lub więcej epizodów omdlenia. Pierwszą manifestacją choroby może być nagły zgon sercowy.
Próba wysiłkowa jest bardzo ważnym testem diagnostycznym, ponieważ może w powtarzalny sposób wywołać typowy częstoskurcz komorowy podczas ostrej aktywacji adrenergicznej. Spoczynkowy elektrokardiogram zazwyczaj jest prawidłowy. Częstoskurcz dwukierunkowy definiowany jest jako komorowa arytmia z naprzemienną osią QRS występującą beat-to-beat; niektórzy chorzy mogą mieć polimorficzny VT bez „stabilnych” wektorów QRS. Zwykle początek arytmii występuje podczas wysiłku przy progu tętna wynoszącym 100–120/min, arytmia nasila się w miarę narastania obciążenia.
Stenoza aortalna
Zaleca się wykonanie testu wysiłkowego u bezobjawowych pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, którzy są aktywni fizycznie, w celu zdemaskowania objawów i stratyfikacji ryzyka.
Z kolei echokardiografia wysiłkowa może dostarczyć informacji prognostycznych w bezobjawowym ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej (analizowane są m.in. wzrost średniego gradientu przez zastawkę i zmiana funkcji lewej komory podczas wysiłku). U pacjentów bezobjawowych, z uwagi na dużą zmienność tempa progresji zwężenia zastawki aortalnej, akcentuje się potrzebę starannej edukacji w zakresie samoobserwacji i odczuwanych objawów. Na podstawie wykonanego testu wysiłkowego określa się zalecany poziom aktywności fizycznej. Badania wykonywane w ramach długoterminowej obserwacji w tej grupie chorych powinny koncentrować się na ocenie progresji hemodynamicznej, funkcji lewej komory i jej przeroście oraz na zmianach tolerancji wysiłku – obiektywnie ocenianych w teście wysiłkowym. U chorych z bezobjawowym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej obowiązuje ocena co 6 miesięcy w celu wykrycia objawów (zmiana tolerancji wysiłku, najlepiej za pomocą testu wysiłkowego, jeśli objawy są wątpliwe) i zmiany parametrów echokardiograficznych.
Niedomykalność aortalna
Test wysiłkowy ma znaczenie w grupie chorych z objawami nieadekwatnymi do ciężkości wady w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Stenoza mitralna
Test wysiłkowy rekomendowany jest dla chorych zakwalifikowanych do walwulotomii balonowej, którzy mają rozpoznaną umiarkowaną lub ciężką stenozę mitralną i pozostają bez objawów oraz dla pacjentów z umiarkowaną stenozą z towarzyszącymi objawami klinicznymi. Należy jednak podkreślić, że w ocenie chorych największą rolę odgrywają badania hemodynamiczne, natomiast test wysiłkowy ma mniejsze znaczenie.
Niedomykalność mitralna
Test wysiłkowy u chorych z niedomykalnością mitralną wykonuje się w celu określenia wydolności fizycznej i ma on jedynie wartość pomocniczą. Podstawowymi badaniami kwalifikującymi chorych do zabiegu operacyjnego są echokardiografia i badanie hemodynamiczne.
Według obowiązujących standardów wyko-nanie testu wysiłkowego połączonego z oceną kliniczną należy rozważyć u osób z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, które prowadziły siedzący tryb życia, a zamierzają włączyć aktywność ruchową do swojego stylu życia lub zacząć uprawiać sport (klasa IIa, poziom dowodów C). Jednym z czynników prognostycznych jest tolerancja wysiłku. Adekwatną do płci i wieku tolerancję wysiłku można skalkulować na podstawie następujących równań:
» dla kobiet – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,13 × wiek);
» dla mężczyzn – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,11 × wiek).
7. Badanie elektrofizjologiczne a elektrokardiogram
– Marek Jastrzębski
Zapis czynności elektrycznej serca z elektrod umieszczonych wewnątrz jam serca czy w strukturach przyległych (zatoka wieńcowa, żyły płucne, osierdzie) umożliwia jednoznaczną i precyzyjną ocenę rozprzestrzeniania się depolaryzacji oraz ustalenie mechanizmu różnych arytmii. Choć już