Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
elektrofizjologii serca. Dużą rolę w elektrofizjologicznym podejściu do analizy EKG odgrywają dedukcja oraz rekonstrukcja hipotetycznego przebiegu depolaryzacji na diagramach schodkowych Lewisa. Zasadnicze znaczenie ma również znajomość różnych typów arytmii czy mechanizmów, które należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym, zgodnie z maksymą: „Widzimy to, czego szukamy, rozpoznajemy to, co znamy”. Kolejnym ważnym elementem takiego podejścia jest precyzja obserwacji możliwa tylko przy zastosowaniu dużego powiększenia/wzmocnienia EKG, takiego samego jak przy analizie zapisów wewnątrzsercowych z EPS. Umożliwiają to coraz powszechniejsza cyfrowa rejestracja EKG i analiza na ekranie komputera przy wsparciu dedykowanego oprogramowania. W przekonaniu autora tradycyjne podejście do oceny EKG, czyli wzrokowa ocena wydrukowanego (i płowiejącego…) zapisu o standardowym wzmocnieniu (1 cm/1 mV, 25 mm/s), to anachronizm, który w ciągu najbliższych dekad odejdzie do lamusa.
Poniżej, dla zilustrowania takiego podejścia interpretacyjnego, przedstawiono „elektrofizjologiczną” analizę kilku EKG.
Rycina 7.9
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS nieoczekiwanie przechodzi w częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS. Przesuw 25 mm/s. Jakie jest najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie tego zjawiska, co to za arytmia? Interpretacja zapisu w tekście.
Rycina 7.10
Powiększenie obszaru przejściowego i precyzyjne pomiary pozwalają stwierdzić, że wraz z ustąpieniem bloku lewej odnogi pęczka Hisa cykl arytmii ulega skróceniu z 360 do 320 ms. Co istotne, pierwszy wąski zespół QRS pojawił się w cyklu 360 ms, a więc jak przy szerokich zespołach QRS. Dalszy komentarz w tekście.
EKG nr 1 (ryc. 7.9)
Początkowo w zapisie obecny jest częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. W ocenie VT score (zob. rozdz. 22) otrzymujemy 1 punkt (za RWPT [R-wave peak time] ≥ 50 ms w odprowadzeniu II), co klasyfikuje EKG w szarej strefie między rozpoznaniem częstoskurczu komorowego a nadkomorowego z aberracją. Jednak ostre wąskie załamki r w V2 oraz generalnie „ładna” i typowa morfologia bloku lewej odnogi, choć nie wykluczają częstoskurczu komorowego, to jednak skłaniają do podejrzenia aberracji. Można więc wstępnie przyjąć, że w całym zapisie mamy do czynienia z tym samym częstoskurczem nadkomorowym, na początku z aberracją, potem bez niej. Zgodnie z zasadą „rozpoznajemy to, co znamy”, spisujemy listę podejrzanych arytmii, aby żadnej nie pominąć (AT – częstoskurcz ogniskowy przedsionkowy, AVNRT – częstoskurcz nawrotny z łącza przedsionkowo-komorowego, AVRT – częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy, JET – częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego ogniskowy, AFL – trzepotanie przedsionków), co przy okazji zawęża i precyzuje problem diagnostyczny. Następnie stosujemy podejście elektrofizjologiczne, tj. koncentrujemy się na strefie przejścia, która zwykle jest najcenniejsza diagnostycznie, powiększamy zapis i precyzyjnie mierzymy (ryc. 7.10).
Po pomiarach sytuacja staje się jednoznaczna. Wraz z ustąpieniem bloku lewej odnogi częstoskurcz przyspiesza, a odstępy RR skracają się o 40 ms. Jest to niezbity dowód, że to, co się dzieje w komorach, wpływa na częstoskurcz: wyklucza to z rozpoznania częstoskurcz przedsionkowy, AFL i oba częstoskurcze z łącza przedsionkowo-komorowego – dla tych arytmii komory mogą nie istnieć – są pobudzane biernie, a więc obecność czy brak bloku odnogi jest dla arytmii bez znaczenia. Pozostaje częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) jako jedyne możliwe rozpoznanie. Warto zauważyć, że pierwsze pobudzenie „wąskie” pojawia się w takim samym odstępie jak pobudzenie „szerokie”, tj. 360 ms, co potwierdza wstępne założenie, że jest to cały czas ten sam częstoskurcz, a nie „przejęcie” przez inny szybszy częstoskurcz nadkomorowy. Wytłumaczenie skrócenia cyklu jest proste, blok odnogi powoduje, że droga pętli reentry się wydłuża (bo fala depolaryzacji musi przedostać się z prawej komory, przez przegrodę, do lewej komory, zanim dotrze do szlaku dodatkowego). Wydłużenie cyklu przez blok lewej odnogi oznacza, że szlak dodatkowy znajduje się po lewej stronie; gdyby cykl wydłużył się przy wystąpieniu bloku prawej odnogi, oznaczałoby to, że szlak znajduje się na wolnej ścianie prawej komory. Proste pomiary i elektrofizjologiczna interpretacja nie tylko więc rozwiązują zagadkę zmiany morfologii QRS, lecz także ustalają mechanizm arytmii, a nawet lokalizują szlak dodatkowy.
EKG nr 2 (ryc. 7.11)
Przedstawia częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS. Lista „podejrzanych” jest taka sama jak w przypadku EKG nr 1. Najbardziej prawdopodobne jest przyjęcie, że to częstoskurcz nadkomorowy, który uległ przerwaniu przez pobudzenie dodatkowe komorowe. Takie pobudzenie poprzez przewodzenie wsteczne jest w stanie zdepolaryzować węzeł przedsionkowo-komorowy oraz przedsionki – a więc przerwać każdy częstoskurcz nadkomorowy. Koncentrujemy się na strefie przejściowej, tj. ustąpieniu arytmii i powrocie rytmu zatokowego.
Pomiary wskazują, że pobudzenie dodatkowe komorowe pojawiło się 34 ms przed spodziewanym kolejnym pobudzeniem częstoskurczu (ryc. 7.12). Ponieważ odstęp HV wynosi zwykle 40–50 ms, to można przyjąć, że kolejne pobudzenie nadkomorowe już zostało zainicjowane i pęczek Hisa był zdepolaryzowany w momencie pojawienia się pobudzenia przedwczesnego. Mamy więc do czynienia z pobudzeniem komorowym odciętym od wpływu na węzeł przedsionkowo-komorowy i przedsionki poprzez przewodzenie wsteczne pęczkiem Hisa, a więc pozbawionym możliwości wpływu na wszystkie arytmie z listy podejrzanych, z wyjątkiem AVRT. W AVRT komory stanowią część pętli reentry, ponadto w tej arytmii obligatoryjnie obecny jest szlak dodatkowy, więc zdepolaryzowany pęczek Hisa nie stanowi przeszkody, aby pobudzenie dodatkowe komorowe dotarło do przedsionków i wpłynęło na częstoskurcz. Potencjalna możliwość współistnienia szlaku dodatkowego utajonego i AT, AVNRT lub JET jest bardzo mało prawdopodobna.
Rycina 7.11
Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS nieoczekiwanie ulega przerwaniu przez pobudzenie dodatkowe. Przesuw 25 mm/s. Co to za arytmia? Komentarz w tekście.
W EKG obecny jest jeszcze jeden dowód wskazujący na poprawność przedstawionej elektrofizjologicznej analizy EKG. Pobudzenie dodatkowe, które przerwało arytmię, ma morfologię pośrednią między kolejnym pobudzeniem dodatkowym z tego samego ośrodka a pobudzeniem nadkomorowym. Jest to więc pobudzenie zsumowane, co niezbicie świadczy o tym, że pęczek Hisa faktycznie był już zdepolaryzowany, skoro nadkomorowa fala depolaryzacji współuczestniczy w kształtowaniu zespołu QRS.
Rycina 7.12
Cykl częstoskurczu 304 ms, sprzężenie pobudzenia przedwczesnego przerywającego częstoskurcz = 280 ms.
EKG nr 3
EKG zaprezentowany na rycinach 7.13 i 7.14 został zarejestrowany u 34-letniego, dotychczas zdrowego, mężczyzny z prawidłowym wynikiem badania echokardiograficznego. Widzimy liczne nieprzewiedzione załamki P oraz pobudzenia dodatkowe o innej morfologii zespołów QRS niż pobudzenia nadkomorowe. Można by poprzestać na opisie sugerującym dystalne zaburzenia przewodnictwa – blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitza II (ponieważ PQ jest prawidłowy, wypadniętym pobudzeniom nie towarzyszy periodyka Wenckebacha) oraz ekstrasystolię komorową (ponieważ obecne są ewidentne cechy rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego i poszerzone zespoły QRS), ekstrasystolię z łącza (ponieważ występują wąskie zespoły QRS niepoprzedzone załamkami P) oraz ekstrasystolię nadkomorową (ponieważ są też załamki P o morfologii innej niż rytm zatokowy, trochę przedwczesne). Taka mnogość rozpoznań w jednym EKG u poza tym zdrowego człowieka? Jak mówi stara maksyma, każdy ciekawy elektrokardiogram można wytłumaczyć na co najmniej trzy sposoby. Za