Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
głębsze zrozumienie EKG, uczy innej filozofii interpretacji oraz pozwala na jednoznaczne rozpoznanie zaburzeń rytmu czy przewodnictwa – tam, gdzie EKG jest niejednoznaczny lub wręcz mylący. I w tym zakresie badanie elektrofizjologiczne znajduje się w obszarze zainteresowania elektrokardiografii.
Jednoczesne obcowanie z EKG i z towarzyszącymi zapisami wewnątrzsercowymi jest trudną do przecenienia „szkołą EKG”. Pozwala bowiem na korelacje własnych obserwacji i rozpoznań elektrokardiograficznych ze złotym standardem diagnostycznym, pokazującym, co naprawdę dzieje się w tym momencie z aktywnością elektryczną w sercu. Łatwo możemy ustalić, czy to częstoskurcz nadkomorowy z aberracją czy komorowy, preekcytacja czy ektopia komorowa, trzepotanie prawo- czy lewoprzedsionkowe, niedomagający węzeł zatokowy czy zablokowana ekstrasystolia, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe czy artefakty, i na bieżąco skorygować własne, nierzadko błędne, rozpoznanie (ryc. 7.1).
Rycina 7.1
Częstoskurcz komorowy 140/min. Przy mniejszym doświadczeniu można w tym EKG nie zauważyć cech rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego lub nie mieć pewności, czy nieregularności obserwowane w obrębie ST-T to załamki P. Dopiero analiza zapisu z przedsionków (odprowadzenie CS 4) pozwala jednoznacznie przypisać te nieregularności załamkom P (np. w odprowadzeniu II po QRS 1 i QRS 14, oraz przed QRS 9 i przed QRS 11). Analiza EKG wsparta zapisami wewnątrzsercowymi uczy zauważać te nieregularności i buduje zaufanie do własnych obserwacji, przyczyniając się do poprawy umiejętności rozpoznawania rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. Przesuw papieru 25 mm/s.
Zapis z badania EPS należy postrzegać jako EKG z dodatkowymi odprowadzeniami będącymi bliżej centrum „akcji”. Klasyczne badanie elektrofizjologiczne to rejestracja sygnałów z elektrod umieszczonych w prawym przedsionku, prawej komorze, zatoce wieńcowej oraz w okolicy pęczka Hisa. Na rycinie 7.2 przedstawiono zapisy z elektrod wewnątrzsercowych przy typowym ułożeniu cewników (ryc. 7.3) oraz oznaczono najważniejsze interwały elektrofizjologiczne.
Rycina 7.2
Odprowadzenia powierzchniowe oraz odprowadzenia wewnątrzsercowe (HRA – wysoki prawy przedsionek, HBE – pęczek Hisa, RV – prawa komora, CS1 – dystalna zatoka wieńcowa, CS5 – proksymalna zatoka wieńcowa. Interwały: PA, AH i HV – definicje w tekście). Przesuw papieru 100 mm/s.
Rycina 7.3
Pozycja cewników i elektrod podczas badania elektrofizjologicznego w wizualizacji fluoroskopowej; projekcja tylno-przednia. RA – wysoki prawy przedsionek, His – pęczek Hisa, RV – prawa komora, CS1 – dystalna zatoka wieńcowa, CS5 – proksymalna zatoka wieńcowa.
Wizualizacja i interpretacja potencjałów wewnątrzsercowych wymaga systemu, który ma dużą prędkość zapisu (100–200 mm/s), duże wzmocnienie sygnału oraz umożliwia precyzyjne pomiary za pomocą komputerowego cyrkla. Podstawowe interwały elektrofizjologiczne to:
» PA (P-Atrium) – od początku załamka P do początku potencjału prawoprzedsionkowego na elektrodzie hisowskiej;
» AH (Atrium-His) – od potencjału przedsionkowego z okolicy węzła przedsionkowo-komorowego do potencjału pęczka Hisa;
» HV (His-Ventricle) – od potencjału pęczka Hisa do najwcześniejszej depolaryzacji komór w odprowadzeniach przedsercowych lub wewnątrzsercowych (zob. ryc. 7.2).
Hisografia
Zasadnicze znaczenie, w kontekście głębszej interpretacji EKG, ma hisografia. Rejestracja potencjału pęczka Hisa wprowadzona do praktyki klinicznej przez Sherlaga i wsp. umożliwia podzielenie odstępu PQ na trzy części:
» przewodzenie w obrębie prawego przedsionka (PA);
» przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AH);
» przewodzenie przez pęczek Hisa i odnogi pęczka Hisa wraz z dystalnymi włóknami Purkinjego (HV).
W EKG z konieczności odstępy te są reprezentowane przez jeden odstęp PQ, ponieważ depolaryzacja pęczka Hisa generuje zbyt mały potencjał, aby uwidocznić go w standardowym powierzchniowym EKG. Jedynym przypadkiem, w którym w EKG widać odstęp HV, jest coraz popularniejsza stała stymulacja pęczka Hisa u chorych z wszczepionym rozrusznikiem serca. W przypadku selektywnej proksymalnej stymulacji pęczka Hisa odstęp stymulus–QRS równy jest odstępowi HV z badania elektrofizjologicznego (ryc. 7.4).
Prawidłowy odstęp AH mieści się w granicach 45–140 ms. Jego wydłużenie oznacza upośledzenie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, co w EKG manifestuje się obrazem bloku przedsionkowo-komorowego. Natomiast skrócenie AH wskazuje na nadzwyczaj szybkie przewodzenie przez węzeł. Sytuację taką obserwujemy w tzw. EAVNC (enhanced atrio-ventricular nodal conduction). Być może odpowiada za to mały, niedorozwinięty anatomicznie czy fizjologicznie węzeł przedsionkowo-komorowy; w EKG obserwujemy wtedy PQ poniżej normy (zwykle 80–110 ms), co wymaga różnicowania z preekscytacją. W bardzo rzadkich przypadkach za skrócenie AH odpowiada atypowy szlak dodatkowy – włókna łączące przedsionek bezpośrednio z pęczkiem Hisa (atrio-hisian) lub dolnymi partiami węzła przedsionkowo-komorowego (atrio-nodal).
Skrócenie PQ w związku z krótkim AH ma znikome znaczenie kliniczne, choć supersprawne przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, które mu czasem towarzyszy, może być przyczyną nasilonych objawów u chorych z arytmiami nadkomorowymi czy nawet poważnych sytuacji (np. trzepotanie przedsionków przewodzone 1:1). Obecność skróconego PQ przy nieposzerzonym zespole QRS i współwystępujących kołataniach serca bywa określana jako zespół LGL (Lown–Ganon–Levine). Stosowanie takiej nazwy ma jednak słabe podstawy teoretyczne i kliniczne, ponieważ brak przekonujących danych, że skrócenie PQ, po wykluczeniu przypadków klasycznej preekscytacji tak się manifestującej w EKG, wiąże się z większą częstością występowania arytmii.
Prawidłowy odstęp HV wynosi 35–55 ms. Skrócenie HV poniżej normy (lub brak potencjału H przed QRS) oznacza, że do pobudzenia komór nie było potrzebne przewodzenie przez pęczek Hisa. Taka sytuacja występuje tylko podczas preekscytacji lub ektopii komorowej (ryc. 7.5). Pozwala to na łatwą diagnostykę częstoskurczów: częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez potencjału pęczka Hisa przed zespołami QRS to albo częstoskurcz komorowy, albo częstoskurcz preekscytowany – zwykle trzepotanie przedsionków lub antydromowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy. Rzadką przyczyną skrócenia HV poniżej normy jest tzw. prawdziwy szlak Mahaima, tj. szlak typu fasciculo-ventricular łączący pęczek Hisa lub początkowe jego rozgałęzienia z mięśniówką przegrody międzykomorowej. Szlak ten nie ma znaczenia klinicznego (nie jest przyczyną jakichkolwiek arytmii), jakkolwiek – ponieważ obraz EKG imituje klasyczny szlak przedsionkowo-komorowy z subtelną preekscytacją – może być przyczyną niepotrzebnie wykonywanych badań elektrofizjologicznych, a nawet ablacji. Do różnicowania takiego szlaku z klasyczną preekscytacją zwykle wystarczy wykonanie próby adenozynowej oraz badanie holterowskie.
Rycina 7.4
Selektywna stała stymulacja pęczka Hisa w trybie VVI u pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków. Po iglicy stymulacji brak bezpośrednio odpowiedzi komór, dopiero po około 50 ms pojawia się QRS identyczny z nadkomorowym zespołem QRS. Ta latencja w odpowiedzi komorowej spowodowana jest koniecznością przewiedzenia się fali depolaryzacji przez pęczek Hisa i dalsze jego rozgałęzienia, zanim dotrze