Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
a nie w stosunku do wstępnego położenia punktu J. Uniesienie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) z uniesieniem ST w punkcie położonym 60 ms od punktu J > 0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach z patologicznym załamkiem Q nie może być uznane za niedokrwienie.
3. Powyższe zmiany powinny być rejestrowane w co najmniej trzech kolejnych ewolucjach P-QRS-T lub QRS-T (w przypadku utrwalonego migotania/trzepotania przedsionków).
Interpretacja elektrokardiograficzna próby wysiłkowej w szczególnych sytuacjach klinicznych
1. Obecność we wstępnym elektrokardiogramie cech przerostu komory (komór) polegająca na zwiększonej amplitudzie załamków nawet bez wtórnych zmian ST-T uniemożliwia miarodajną ocenę niedokrwienia.
2. Pseudonormalizacja podczas wysiłku ujemnych załamków T występujących w spoczynku nie ma wartości diagnostycznej.
3. Wystąpienie podczas wysiłku LBBB (left bundle branch block – blok lewej odnogi pęczka Hisa) bez objawów klinicznych nie jest kryterium obecności niedokrwienia.
4. Obecność w spoczynkowym EKG zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, tj. wydłużenie czasu trwania QRS > 120 ms bez cech LBBB i/lub RBBB (right bundle branch block – blok prawej odnogi pęczka Hisa), lub LBBB uniemożliwia miarodajną ocenę elektrokardiograficzną.
5. Obecność w spoczynkowym EKG RBBB pozwala na ocenę w odprowadzeniach V1–V3 uniesienia ST, natomiast w pozostałych odprowadzeniach możliwa jest ocena zarówno uniesienia, jak i obniżenia ST.
6. Wystąpienie podczas wysiłku bardziej zaawansowanych zmian EKG (przy małym obciążeniu, istotne obniżenia ST obejmujące większość odprowadzeń) zwiększa wartość diagnostyczną próby.
7. Normalizacja istotnych zmian ST następuje w ciągu 5–10 minut po zakończeniu wysiłku. Bardzo szybka normalizacja zmian poniżej 60 sekund może przemawiać za mniejszą wartością diagnostyczną próby.
8. Prawidłowy zapis EKG nie wyklucza w 100% obecności istotnych zmian w tętnicach wieńcowych.
Odpowiedź chronotropowa
Częstotliwość rytmu serca ma istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. W ocenie odpowiedzi chronotropowej należy uwzględnić:
» spoczynkową częstotliwość rytmu serca;
» możliwość przyspieszania częstotliwości rytmu serca w miarę narastania obciążenia wysiłkiem;
» maksymalną częstotliwość rytmu serca osiągniętą na szczycie wysiłku;
» dynamikę redukcji częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po zakończeniu wysiłku w okresie odpoczynku.
Reakcja chronotropowa jest odzwierciedleniem wpływu na rytm wielu czynników i zależy od:
» wieku i płci;
» funkcjonowania układu bodźcotwórczego i przewodzącego serca;
» autonomicznego układu nerwowego;
» wyrównania wodno-elektrolitowego, hormonalnego i metabolicznego;
» wytrenowania i wydolności fizycznej;
» farmakoterapii (leki β-adrenolityczne, antyarytmiczne, sympatykomimetyki, psychotropowe);
» zaburzeń rytmu serca.
Prawidłowa odpowiedź chronotropowa
Maksymalna częstotliwość rytmu serca podczasmaksymalnego wysiłku (maximal heart rate, HRmax)
Powszechnie stosowane są wzory określające maksymalną przewidywaną częstotliwość rytmu serca podczas obciążania wysiłkiem:
oraz
Wzory te są miarodajne zwłaszcza dla mężczyzn poniżej 40 lat. Pierwszy wzór może jednak nie doszacować wyników u starszych osób.
Rezerwa częstotliwości rytmu serca (heart rate reserve, HRres)
Zdolność do osiągnięcia adekwatnej częstotliwości rytmu serca podczas maksymalnego obciążenia wysiłkiem odzwierciedla adekwatną aktywność układu współczulnego.
Praktycznym wzorem do określenia rezerwy częstotliwości rytmu serca jest:
Zwalnianie częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku (heart rate recovery, HRrec)
Odpowiednia redukcja częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku związana jest z powrotem napięcia nerwu błędnego i odzwierciedla prawidłową funkcję układu przywspółczulnego. W praktyce klinicznej zdolność do zwolnienia częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku oceniana jest za pomocą wzorów:
Za wartości prawidłowe uznaje się HRrec1 > 12/min lub > 18/min (w zależności od sposobu zakończenia testu – kontynuowanie wysiłku bez obciążenia lub z minimalnym obciążeniem przez 2 minuty lub odpoczynek w pozycji siedzącej), natomiast HRrec2 > 22/min.
Według opublikowanych danych HRrec ≤ 12/min związana jest z czterokrotnym wzrostem śmiertelności. Uważa się, że wartość prognostyczna nieprawidłowych wartości HRrec1 i HRrec2 jest niezależna od wystąpienia niedokrwienia, bólu dławicowego, osiągniętego obciążenia czy stosowania β-blokerów.
Odpowiedź ciśnienia tętniczego krwi
Prawidłowa odpowiedź presyjna
Odpowiedź ciśnienia tętniczego krwi na obciążanie wysiłkiem zależna jest od wieku i płci. Prawidłowe wartości ciśnienia krwi podczas maksymalnego testu wysiłkowego to:
» u kobiet do 40. roku życia – poniżej 190/90 mm Hg, a powyżej 40. roku życia – poniżej 220/100 mm Hg;
» u mężczyzn do 40. roku życia – poniżej 210/90 mm Hg, a powyżej 40. roku życia – poniżej 235/100 mm Hg.
Nieprawidłowa odpowiedź presyjna
W czasie obciążania wysiłkiem może wystąpić nieprawidłowa reakcja presyjna:
» nadmierny przyrost ciśnienia tętniczego krwi – reakcja hipertensyjna;
» nieadekwatny przyrost ciśnienia tętniczego krwi;
» hipotonia.
Wartości ciśnienia tętniczego uważane za nadmierną odpowiedź presyjną podczas obciążania wysiłkiem przedstawiono w tabeli 6.7.
Tabela 6.7. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi [mm Hg] przemawiające za odpowiedzią hipertensyjną
Nieadekwatny przyrost ciśnienia tętniczego
Nieadekwatny do obciążenia wysiłkiem wzrost ciśnienia tętniczego definiowany jest w zależności od stanu klinicznego (tab. 6.8).
Tabela 6.8. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi przemawiające za nieadekwatną odpowiedzią presyjną
Hipotonia
Reakcja hipotoniczna podczas testu wysiłkowego to zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartości spoczynkowych podczas obciążania wysiłkiem lub zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mm Hg występujące po jego początkowym wzroście w trakcie wysiłku.
Raport próby elektrokardiograficznej