Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
przestankowe
SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze krwi.
Tabela 6.4. Skala Borga
Tabela 6.5. Zmodyfikowana skala Borga
Przestrzeganie zasad prowadzenia testu wysiłkowego i wskazań do jego zakończenia warunkuje bezpieczeństwo badanych pacjentów i zapobiega wystąpieniu powikłań (tab. 6.6).
Tabela 6.6. Powikłania podczas testu wysiłkowego
Ocena próby wysiłkowej powinna uwzględniać również czas odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku. Niektóre objawy lub zmiany elektrokardiograficzne mogą pojawiać się właśnie w tym okresie. Rekomenduje się kontynuowanie monitorowania przez 6–8 minut po zakończeniu wysiłku lub dłużej, jeśli pacjent zgłasza objawy i/lub jeśli częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze i odcinek ST nie powróciły do wartości zbliżonych do początkowych.
OCENA WYNIKU PRÓBY WYSIŁKOWEJ
Objawy
Wystąpienie podczas obciążania wysiłkiem typowego bólu dławicowego jest kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej. Typowy ból dławicowy:
» ma charakter pieczenia, zlokalizowany jest za mostkiem, promieniuje do żuchwy i/lub kończyn górnych;
» wywołany jest przez wysiłek fizyczny, stres;
» ustępuje po zaprzestaniu wykonywania wysiłku i/lub podaniu nitrogliceryny.
W przypadku wystąpienia dwóch objawów z wyżej wymienionych ból dławicowy klasyfikowany jest jako atypowy. Natomiast jeśli występuje jeden z powyższych objawów lub ból ma inny charakter i lokalizację, klasyfikowany jest jako pozasercowy ból w klatce piersiowej.
Ocena cech bólu zgłaszanego przez pacjenta podczas próby wysiłkowej powinna uwzględniać:
» charakter bólu;
» jego lokalizację;
» związek z wysiłkiem;
» czas trwania;
» reakcję na przerwanie wysiłku i/lub podanie nitrogliceryny.
Ból dławicowy, który trwa dłużej niż kilkanaście minut po zakończeniu próby wysiłkowej, nieustępujący po nitroglicerynie, z towarzyszącymi zmianami ST-T, jest objawem niestabilnej dławicy piersiowej i wskazaniem do hospitalizacji. Duszność występująca w czasie obciążania wysiłkiem u chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową i/lub po zawale mięśnia sercowego może być ekwiwalentem bólu dławicowego. Objawy takie jak bladość, sinica, silne poty, osłuchowo stwierdzane świsty lub cechy zastoju nad polami płucnymi mają istotne znaczenie w diagnostyce (np. obecność świstów w przypadku rozpoznawania astmy wysiłkowej).
Elektrokardiogram
Ocena elektrokardiograficzna opiera się na analizie 12-odprowadzeniowych rejestracji EKG. Powinna obejmować porównanie wstępnego spoczynkowego zapisu EKG (zarejestrowanego w pozycji stojącej, w przypadku testu wykonywanego na bieżni, lub w pozycji siedzącej, w przypadku testu na ergometrze rowerowym) z zapisami EKG podczas wysiłku i bezpośrednio po jego zakończeniu, w fazie odpoczynku, ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów ST-T, arytmii i zaburzeń przewodzenia. W interpretacji EKG znaczenie pomocnicze może mieć ocena ewolucji uśrednionych, trendów oraz analiza komputerowa (zależna od jakości zapisu i poprawnego położenia punktów pomiarowych).
Wpływ wysiłku fizycznego na elektrokardiogram u zdrowych osób
Załamek P
Amplituda załamka P wzrasta w odprowadzeniach kończynowych II, III, aVF. Czas trwania załamka P zazwyczaj się nie zmienia lub jest minimalnie dłuższy.
Odstęp PR
Odstęp PR skraca się i obniża w odprowadzeniach II, III, aVF podczas wysiłku (co jest wyrazem repolaryzacji przedsionków).
Zespół QRS
Czas trwania zespołu QRS skraca się podczas wysiłku. Amplituda przegrodowego załamka Q mierzona w odprowadzeniach bocznych zazwyczaj się zwiększa. Natomiast w odprowadzeniach dolnych amplituda załamka R ma tendencję do zmniejszania się, a załamka S – do zwiększania.
Punkt J i skośne w górę obniżenie odcinka ST
Punkt J definiowany jest jako miejsce zakończenia zespołu QRS i rozpoczęcia odcinka ST. Punkt J może być obniżony na szczycie wysiłku i stopniowo powrócić do wartości wstępnych w okresie odpoczynku lub bezpośrednio po zakończeniu wysiłku. Obniżenie punktu J występuje częściej u osób starszych.
Pomiar obniżenia ST powinien być wykonywany 60–80 ms po punkcie J. Skośne w górę obniżenie odcinka ST na szczycie wysiłku jest obserwowane u 10–20% zdrowej populacji. U osób zdrowych ze spoczynkowym uniesieniem punktu J (np. z powodu wczesnej repolaryzacji), przebieg odcinka ST zazwyczaj normalizuje się w czasie wysiłku. Jest to zjawisko prawidłowe i nie powinno być uważane za ekwiwalent obniżenia odcinka ST w stosunku do uniesienia obserwowanego w spoczynku.
Załamek T
Amplituda załamka T zazwyczaj zmniejsza się na pierwszych etapach wysiłku, a następnie w miarę narastania obciążenia powoli wzrasta.
Załamek U
Załamek U zwykle nie zmienia się istotnie podczas wysiłku. Trudno go jednak zidentyfikować przy częstotliwości rytmu powyżej 120/min z uwagi na bliskie położenie z załamka-mi T i P.
Odstęp QT
Wraz ze wzrostem obciążenia wysiłkiem i wzrostem częstotliwości rytmu serca skraca się potencjał czynnościowy. Na czas QT w EKG dodatkowo wpływają zmiany neurohumoralne towarzyszące wysiłkowi. U większości zdrowych osób wartość bezwzględna QT zmniejsza się na początku wysiłku, ale u niektórych osób (częściej kobiet) może dojść do paradoksalnego bezwzględnego wydłużenia odstępu QT we wczesnych minutach testu. Jeśli zmierzony odstęp QT jest skorygowany stosownie do częstotliwości rytmu (według wzoru Bazetta: skorygowany QT [QTc] = zmierzone QT / RR 0,5), nierzadko obserwuje się jego wzrost na wczesnym etapie wysiłku, a następnie zmniejszenie wraz ze wzrostem częstotliwości rytmu serca przy większych obciążeniach wysiłkiem.
Elektrokardiograficzne kryteria dodatniego wyniku próby wysiłkowej
1. Obniżenie punktu J (w porównaniu z odcinkiem PQ) ≥ 0,1 mV (1 mm) z poziomym lub skośnym do dołu obniżeniem odcinka ST o 1 mm lub więcej (nachylenie ST < < 0,7–1,0 mV/s) rejestrowane 80 ms od punktu J, natomiast przy częstotliwości rytmu serca > 130/min – 60 ms od punktu J, odzwierciedla obecność niedokrwienia. Jeżeli we wstępnym zapisie EKG obecne są znamienne obniżenia ST, pomiar zmian w czasie wysiłku odnosi się do zmian wstępnych. Wówczas zwiększenie obniżenia ≥ 0,1 mV (1 mm) uznaje się za nieprawidłowe. Wystąpienie skośnego do góry obniżenia odcinka ST (nachylenie ST > 1 mV/s) ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Skośne do góry obniżenie ST o 0,15 mV (1,5 mm) lub więcej w odstępie 60–80 ms od punktu J może być uznane za nieprawidłowe u pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową.
2. Uniesienie punktu J (w porównaniu z zapisem wstępnym) ≥ 0,1 mV (1 mm) z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST w punkcie 60 ms od punktu J o 0,1 mV (1 mm) lub więcej – w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q przemawia za niedokrwieniem.