Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
potencjału czynnościowego pojedynczej komórki mięśnia sercowego. Dotyczy to każdej fazy depolaryzacji. Jednakże mówiąc o osi elektrycznej serca, mamy na myśli oś komorową, określaną przez zespół QRS. W większości oś ta jest tworzona przez wektory cząstkowe lewej komory serca – posiadającej największą masę mięśniową. Oś zespołu QRS określamy pośrednio, oceniając poszczególne wektory rejestrowane przez poszczególne elektrody 12-odprowadzeniowego zapisu EKG – dodatnie, ujemne lub izoelektryczne, a następnie określamy związek między nimi. Dodatni zespół QRS w odprowadzeniu świadczy o osi (kierunku sumy wektorów depolaryzacji) skierowanej w kierunku tej elektrody. Ujemny zespół QRS świadczy o osi skierowanej w przeciwnym kierunku (od elektrody), a izoelektryczny (zerowy) – o tym, że oś elektryczna jest prostopadła do danej elektrody.
Poza metodą wypadkowego wektora, opisaną powyżej, opracowano również metody szacunkowego określania osi elektrycznej serca. Poniżej przedstawiono dwa proste i efektywne podejścia oparte na kształcie zespołu QRS w niektórych odprowadzeniach kończynowych. Przeważnie analizuje się odprowadzenia I, II i aVF. Dodatnie odprowadzenie I to oś 0 stopni, II to 60 stopni, a aVF to 90 stopni. Dlatego jeśli wszystkie one są dodatnie, to oś jest pośrednia.
Metoda kwadrantowa (dwuodprowadzeniowa) jest oparta na odprowadzeniach I i aVF. Dodatnie wektory w I i aVF to oś prawidłowa. Dodatnia I i ujemny aVF definiują lewogram. Ujemna I i dodatni aVF to prawogram, a jeśli zarówno I, jak i aVF są ujemne – oś jest ekstremalna (ryc. 8.1).
Rycina 8.1
Koło Cabrery. Dwuodprowadzeniowa metoda określania osi elektrycznej serca.
Bardziej dokładna jest metoda oparta na analizie odprowadzeń I, II i aVF (metoda trzech odprowadzeń). Gdy suma załamków QRS jest dodatnia w odprowadzeniach I i II, jest to normogram. Gdy suma załamków QRS jest dodatnia w I i ujemna w II, stwierdzamy lewogram. Przy dodatniej sumie w I kolejny krok to analiza odprowadzenia II bez analizy aVF. Jeśli w odprowadzeniu I suma jest ujemna, patrzymy na aVF. Jeśli suma załamków aVF jest dodatnia, jest to prawogram, a jeśli ujemna – jest to oś ekstremalna (ryc. 8.2, tab. 8.1).
Rycina 8.2
Trzyodprowadzeniowe podejście do określania osi QRS.
Tabela 8.1. Określanie osi elektrycznej serca na podstawie trzech odprowadzeń. Odpowiednio: (+) i (–) – dodatnia lub ujemna algebraiczna suma załamków w danym odprowadzeniu; (i) – izoelektryczne, czyli zerowa suma załamków (oś jest prostopadła w stosunku do odprowadzenia)
Wszystkie dotychczasowe rozważania dotyczyły płaszczyzny czołowej. Można określić także oś elektryczną w płaszczyźnie horyzontalnej, czyli ocenianej w odprowadzeniach V1–V6. Mówimy wtedy o położeniu serca w stosunku do jego anatomicznej osi długiej, określając stosunek amplitudy załamków R i S. U większości ludzi równowaga załamków R i S występuje między odprowadzeniami V3 i V4. Jeśli występuje wcześniej, np. w V2, świadczy o przewadze lewej komory (skręceniu serca w lewo, czyli przeciwnie do ruchu wskazówek zegara – sinistrogyria), a jeśli później (słaba progresja załamków R), to główny wektor elektryczny lewej komory skierowany jest ku tyłowi (skręcenie w prawo, zgodnie z ruchem wskazówek zegara – dekstrogyria).
Określenie osi elektrycznej zespołu QRS jest jednym z podstawowych kroków w analizie elektrokardiogramu. Umożliwia wgląd w chorobę będącą podłożem zmiany osi oraz pomaga w różnicowej diagnostyce chorób serca.
Kończynowe odprowadzenia dwubiegunowe tworzą układ współrzędnych w płaszczyźnie czołowej serca: trójosiowy (I, II i III – trójkąt Einthovena; ryc. 8.3) lub sześcioosiowy (dodatkowo aVR, aVL i aVF – koło Cabrery; zob. ryc. 8.1). Każdy z nich umożliwia ocenę osi QRS metodą wektorograficzną: suma algebraiczna amplitudy załamków Poszczególnych zespołów QRS nanoszona jest na układ współrzędnych i wyznacza się wektor wypadkowy, czyli oś elektryczną QRS (zob. ryc. 8.3). Jest to metoda dokładna. Współcześnie większość produkowanych elektrokardiografów posiada oprogramowanie obliczające dokładnie wartości zarówno osi komorowej, jak i osi załamków P i T.
Rycina 8.3
Trójkąt Einthovena i wektorograficzna metoda określania osi elektrycznej serca.
Wyróżniamy pięć rodzajów osi elektrycznej serca (zob. ryc. 8.1):
» oś pośrednia, normalna, nieodchylona (normal axis);
» lewogram (sinistrogram – left axis deviation, LAD);
» prawogram (dekstrogram – right axis deviation, RAD);
» oś nieokreślona (extreme axis);
» oś nieoznaczalna (indeterminate axis).
Wcześniej wyróżniano dwie formy lewogramu: lewogram fizjologiczny od 0 do –30 stopni oraz lewogram patologiczny od –30 do –90 stopni. Obecnie normogram i lewogram fizjologiczny, czyli oś zawartą między –30 a +90 stopni, określamy mianem osi pośredniej lub osi prawidłowej – najczęściej spotykanej u osób dorosłych.
9. Znaczenie kliniczne osi elektrycznej serca
– Artur Filipecki, Krzysztof Szydło
Oś elektryczna serca określa kierunek średniego wektora depolaryzacji komór. Zmiany kierunku tego wektora zależą od wielu czynników zarówno naturalnych, jak i patologicznych. Przede wszystkim kierunek osi elektrycznej serca nie jest w ciągu życia człowieka wartością stałą, zmienia się w czasie dorastania, jak również później, w procesie starzenia się lub pod wpływem stanów chorobowych serca. W pierwszych latach życia dochodzi do przesunięcia osi elektrycznej w lewo, od wartości po urodzeniu pomiędzy +30 a +190 stopni, do wartości, jakie obserwujemy u dorosłego człowieka – między –30 a +90 stopni. Przez wiele lat życia wartość osi elektrycznej pozostaje praktycznie niezmienna, dlatego niekiedy stosuje się, zapoczątkowaną w 1943 r. przez Wilsona, nomenklaturę, określającą położenie serca:
» pionowe przy osi > 60 stopni;
» poziome przy osi < 30 stopni;
» pośrednie, gdy oś zawiera się między 30 i 60 stopni.
Rycina 9.1
Zapis EKG 76-letniego mężczyzny. Rytm zatokowy. Oś serca wynosi –9°. Pacjent bez obciążeń kardiologicznych.
U osób starszych niekiedy obserwuje się dalszą rotację osi serca w kierunku lewym (ryc. 9.1), co jest związane z anatomicznymi zmianami położenia serca oraz stopniowo postępującym włóknieniem w zakresie przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Proces taki w obrębie wiązki tylnej jest dużo rzadszy, dlatego odchylenie osi w prawo występuje u niewielkiej grupy osób. Można zaobserwować przesunięcie osi elektrycznej serca w lewo u osób z dużą otyłością oraz u kobiet w ciąży, jednak nie wykazano, aby były to zjawiska częste i powiązane z jakąś konkretną patologią serca.
Oś pośrednia, czyli oś prawidłowa – najczęściej występująca oś elektryczna u osób dorosłych – nie jest sama w sobie powiązana z istotnymi patologiami w zapisie EKG. Oczywiście oznacza to, że może występować