Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
rytmu serca w bradykardii zatokowej, czy też wolna akcja serca wystąpiła nagle (ryc. 10.1).
Rycina 10.1
Następujące po sobie epizody bloku zatokowo-przedsionkowego w badaniu holterowskim. Rejestracja 3-kanałowa. Przesuw 25 mm/s.
Rytm serca generowany przez węzeł zatokowy może być niemiarowy. Niemiarowość zatokowa definiowana jest jako różnica między kolejnymi odstępami PP przekraczająca 160 ms. Może być związana z oddychaniem lub bezładna. W przypadku niemiarowości oddechowej dochodzi do przyspieszenia akcji serca (skrócenia odstępów PP) na wdechu i zwolnienia jej (wydłużenia PP) na wydechu.
Pauzy, w przebiegu których między pojedynczymi odstępami RR nie obserwujemy załamków P (okresowe wypadanie pojedynczych lub kilku kolejnych załamków P), mogą wynikać z występowania bloku zatokowo-przedsionkowego lub zahamowania zatokowego. W największym uproszczeniu należy przyjąć, że o bloku zatokowo-przedsionkowym mówimy w sytuacji, kiedy pauza jest wielokrotnością poprzedzających ją odstępów PP, podczas gdy zahamowanie zatokowe nie stanowi takiej wielokrotności.
Wyróżnia się blok zatokowo-przedsionkowy I, II oraz III stopnia. W praktyce klinicznej najczęściej spotykany jest blok II stopnia, który może występować pod postacią typu I (typ Wenckebacha) lub typu II (typ Mobitza). W pierwszym przypadku obserwuje się nagłe wydłużenie odstępów PP poprzedzone stopniowym skracaniem się odstępów PP. W bloku typu Mobitza przerwa jest wielokrotnością odstępu PP lub może być od niej krótsza albo dłuższa o maksymalnie 100 ms (ryc. 10.2).
A
B
Rycina 10.2
Blok zatokowo-przedsionkowy (A) i blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia zaawansowany (B). 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Zahamowanie zatokowe definiowane jest jako nagłe wydłużenie odstępu PP przekraczające 140% czasu trwania poprzednich odstępów RR przy braku spełnienia kryteriów diagnostycznych dla bloku zatokowo-przedsionkowego II stopnia (ryc. 10.3).
Współwystępowanie bradykardii zatokowej, zahamowań zatokowych i/lub bloku zatokowo-przedsionkowego nazywane jest chorobą węzła zatokowego (sick sinus syndrome, SSS). Często występuje ona w formie zespołu bradykardia–tachykardia, a więc współistnienia bradyarytmii i napadowych tachyarytmii.
Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (zwane też blokami) polegają na dłuższym niż normalnie przewodzeniu do komór albo okresowym lub całkowitym przerwaniu przewodzenia do komór.
Wyróżniamy następujące typy zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego:
» blok przedsionkowo-komorowy I stopnia;
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha);
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu II (typu Mobitza);
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2:1;
» blok przedsionkowo-komorowy typu II zaawansowany;
» blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (całkowity).
Rycina 10.3
Zahamowanie zatokowe 2997 ms. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.4
Rytm zatokowy 60/min. Oś pośrednia. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. PQ = 280 ms. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.5
Rytm zatokowy 76/min. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z istotnym wydłużeniem odstępu PR. Załamek P „chowa się” w poprzedzającym załamku T. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.6
Nagłe wydłużenie, a następnie nagłe skrócenie odstępu PR. Prawdopodobne naprzemienne przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym przez drogę wolną i szybką.
Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia jest stosunkowo łagodnym zaburzeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego, najczęściej niepowodującym konsekwencji hemodynamicznych i niewymagającym leczenia. Polega na zwolnieniu przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, co w EKG spoczynkowym manifestuje się wydłużeniem odstępu PQ. Za kryterium rozpoznawcze bloku I stopnia u dorosłych uznaje się wydłużenie odstępu PQ powyżej 200 ms. W przypadku istotnego wydłużenia odstępu PQ załamek P może się nakładać na załamek T poprzedzającej ewolucji. W bloku I stopnia po każdym załamku P występuje zespół QRS (ryc. 10.4 i 10.5).
W niektórych zapisach holterowskich można zaobserwować nagłą zmianę odstępu PQ z prawidłowego na wydłużony. W takim przypadku należy podejrzewać naprzemienne przewodzenie impulsów przez drogę szybką i drogę wolną, czyli tzw. dualizm przewodzenia węzła przedsionkowo-komorowego (ryc. 10.6).
W przypadku bloków II stopnia obserwuje się zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych z przedsionków do komór występujące w sposób stopniowy lub nagły. Wyróżniamy cztery typy bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia.
Rycina 10.7
Bradykardia zatokowa 52/min. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia o typie periodyki Wenckebacha. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.8
Rytm zatokowy 72/min. Atypowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia o typie periodyki Wenckebacha. Brak widocznego ewidentnego wydłużania się odstępu PR, jednak odstęp PR po pauzie jest krótszy niż przed pauzą. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina. 10.9.
Rytm zatokowy 65/min. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitza. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.10
Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy II stopnia.
Rycina 10.11
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2:1. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha) charakteryzuje stopniowe wydłużanie się odstępu PQ aż do momentu wypadnięcia zespołu QRS (ryc. 10.7). Kolejny odstęp PQ po pauzie jest krótszy niż ten bezpośrednio ją poprzedzający. Porównanie odstępów PQ przed pauzą i po pauzie stanowi najważniejsze kryterium rozpoznawcze bloku typu periodyki Wenckebacha. Oprócz klasycznej periodyki Wenckebacha ze stopniowym wydłużaniem się odstępu PQ aż do wypadnięcia QRS, w zapisach elektrokardiograficznych często występuje tzw. atypowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 1, w którym nie widać typowego stopniowego wydłużania się PQ, a jedynym kryterium rozpoznawczym jest różnica w odstępach PQ przed pauzą i po pauzie (ryc. 10.8).
W bloku