Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
załamki T – zmiany obecne w odprowadzeniach V1 i V2 oraz ewentualnie V3.
Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.
Do najczęstszych przyczyn bloku prawej odnogi pęczka Hisa zaliczamy:
» samoistne włóknienie układu przewodzącego;
» niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego – prawa odnoga pęczka Hisa jest zaopatrywana w jej górnym odcinku przez prawą tętnicę wieńcową, natomiast w pozostałej części przez gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej; dlatego blok prawej odnogi może wystąpić zarówno w przebiegu zawału ściany dolnej, jak i przedniej;
» stany przeciążenia prawej komory (np. zatorowość płucna, tętnicze nadciśnienie płucne);
» wrodzone wady serca (najczęściej ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej);
» kardiomiopatie;
» przerost prawej komory;
» zapalenie mięśnia sercowego.
W świetle wyników niektórych badań obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa może być związana ze zwiększoną śmiertelnością w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym u chorych z zawałem mięśnia sercowego. Może ona utrudniać rozpoznanie zawału z uniesieniem odcinka ST. Dlatego w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST) wystąpienie RBBB u chorego z objawami niedokrwienia uznano (podobnie jak blok lewej odnogi pęczka Hisa) za pilne wskazanie do koronarografii. Bardzo ważne jest tu jednak współwystępowanie objawów niedokrwienia, ponieważ izolowany RBBB może również wystąpić u osób zdrowych klinicznie, bez organicznej choroby serca. W takich sytuacjach rokowanie jest dobre, a blok prawej odnogi nie ma tendencji do przechodzenia w blok wielowiązkowy.
Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa
Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (incomplete right bundle branch block, IRBBB) jest wynikiem zwolnienia przewodzenia w prawej odnodze pęczka Hisa.
Kryteria rozpoznania są następujące:
» obecność zespołów QRS o czasie trwania ≥ 100 ms i < 120 ms;
» zespoły QRS o morfologii takiej jak w bloku prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniach I, V1, V2 oraz V6;
» czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu V1 i/lub V2 > 50 ms.
Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.
Do najczęstszych przyczyn niezupełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa należą:
» przerost mięśnia prawej komory (blok powstaje w wyniku wtórnego uszkodzenia układu przewodzącego i wydłużenia drogi przewodzenia impulsów);
» przemieszczenie serca na skutek zniekształceń klatki piersiowej;
» zwłóknienie w obrębie serca;
» zapalenie mięśnia sercowego.
Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, podobnie jak RBBB, może również występować u osób zdrowych klinicznie.
BLOK PRZEDNIEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
– PATRYK SIEDLECKI, MAŁGORZATA KURPESA
Rycina 12.2
Rytm zatokowy 65/min. Lewogram. Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. 12-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (left anterior hemiblock, LAH) jest wynikiem zaburzenia lub przerwania przewodzenia w przedniej wiązce lewej odnogi (ryc. 12.2). Pobudzenie dociera zatem do lewej komory poprzez wiązkę tylną i pośrednią.
Kryteria rozpoznania są następujące:
» odchylenie osi elektrycznej w lewo – oś zespołów QRS w przedziale od –45 do –90 stopni (w przypadku automatycznego wyliczenia osi elektrycznej przez aparat EKG) lub w przedziale od –30 do –90 stopni (w przypadkumanualnego wyliczenia osi elektrycznej);
» obecność zespołów qR lub QR w odprowadzeniu aVL;
» czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu aVL ≥ 45 ms;
» zespoły QRS o czasie trwania < 120 ms.
Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.
Do najczęstszych przyczyn bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa należą:
» niedokrwienie mięśnia sercowego (w tym zawał), zwłaszcza w zakresie ściany przedniej;
» zapalenie mięśnia sercowego;
» choroby naciekowe i degeneracyjne.
Blok przedniej wiązki lewej odnogi może być również obecny u osób bez objawów klinicznych choroby serca. Wówczas rokowanie jest dobre, a LAH rzadko ma tendencję do przechodzenia w całkowity blok lewej odnogi. Natomiast w przypadku towarzyszącej choroby organicznej serca rokowanie zależy od choroby podstawowej.
BLOK TYLNEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
– PATRYK SIEDLECKI, MAŁGORZATA KURPESA
Rycina 12.3
Rytm zatokowy 78/min. Prawogram. Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Przesuw 25 mm/s.
Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (left posterior hemiblock, LPH) powstaje w wyniku zaburzenia lub przerwania przewodzenia w tylnej wiązce lewej odnogi – pobudzenie dociera więc do lewej komory przez wiązkę przednią oraz pośrednią (ryc. 12.3). LPH występuje rzadziej niż LAH. Jest to wynikiem dwóch czynników. Po pierwsze, tylna wiązka jest krótsza i grubsza od przedniej. Po drugie, tylna wiązka jest zaopatrywana zarówno przez prawą, jak i lewą tętnicę wieńcową, natomiast przednia – tylko przez gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej.
Kryteria rozpoznania są następujące:
» odchylenie osi elektrycznej w prawo – oś zespołów QRS w przedziale od +90 do +180 stopni;
» obecność zespołów qR w odprowadzeniach III oraz aVF;
» obecność zespołów rS w odprowadzeniach I oraz aVL;
» zespoły QRS o czasie trwania < 120 ms;
» brak cech przerostu prawej komory.
Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.
Do najczęstszych przyczyn bloku tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa należą:
» choroba wieńcowa;
» zawał ściany dolnej;
» kardiomiopatie;
» zapalenie mięśnia sercowego;
» stany przeciążenia prawej komory (np. ostra zatorowość płucna);
» choroby naciekowe i degeneracyjne.
Izolowany blok tylnej wiązki lewej odnogi nie wymaga leczenia.
BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA
– MAREK JASTRZĘBSKI, PIOTR KUKLA