Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
lewą komorą (V5, V6) powyżej 60 ms. Pewną niekonsekwencją jest dopuszczenie zawałowego q w pełnym LBBB, a wykluczanie w niezupełnym LBBB. W przypadku przyjęcia definicji LBBB według Straussa najpewniej trzeba będzie rozpoznawać niecałkowity LBBB do 139 ms u mężczyzn i do 129 ms u kobiet. Przy takich wartościach czasu trwania różnicowanie niezupełnego LBBB z przerostem powinno być łatwiejsze.
Atypowy blok lewej odnogi pęczka Hisa, LBBB a oś serca
Bardzo rzadko obserwuje się tzw. maskowany LBBB. Sytuacja taka ma miejsce, kiedy w odprowadzeniach prawokomorowych występuje morfologia zespołu QRS typowa dla RBBB, a w odprowadzeniach kończynowych – morfologia zespołu QRS typowa dla LBBB. Taki obraz elektrokardiograficzny zdarza się najczęściej w przypadku bardzo rozległego uszkodzenia mięśnia sercowego, w przypadku bardzo rozległego zawału serca, znacznego przerostu i/lub rozległego zwłóknienia mięśnia sercowego (np. po chemioterapii). Najczęściej jest to jednak obraz RBBB z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi (LAH). Nawet u 50–60% taki obraz elektrokardiograficzny jest zapowiedzią wystąpienia całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego.
W EKG można wyróżnić dwa typy maskowania. W typie I brak jest załamków S w odprowadzeniu I, a w typie II brak jest załamków S w odprowadzeniach przedsercowych V5 i V6. Brak załamka S w odprowadzeniu I wynika nie tyle z LAH, ile z dużego obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego, tj. przerostu i/lub zwłóknienia oraz martwicy. Wspomniany obraz RBBB z LAH imituje LBBB, przyczyniając się do fałszywych jego rozpoznań, co może powodować niepotrzebne kwalifikowanie pacjentów do terapii resynchronizującej, która w tym przypadku nie tylko nie przynosi korzyści, ale nawet może zwiększać ryzyko zgonu w przebiegu niewydolności serca.
Od lat kontrowersje budzi LBBB z towarzyszącym mocnym odchyleniem osi serca w lewo, co niektórzy określają mianem „podwójnego bloku” – LBBB + LAH. U około 30% chorych z LBBB i odchyleniem osi serca w lewo przed pojawieniem się LBBB faktycznie wcześniej występował LAH. Ponadto pojawienie się LBBB u chorych z LAH nie zmienia osi serca, co sugeruje, że patologia w obrębie przedniej wiązki jest jakoś powiązana z takim obrazem w EKG. Obraz LBBB + LAH wiąże się także z gorszym rokowaniem, prawdopodobnie poprzez korelację z bardziej zaawansowanym uszkodzeniem lewej komory i jej układu bodźcoprzewodzącego, choć może to być także spowodowane bardziej desynchronizującym torem depolaryzacji lewej komory. Niemniej rozpoznawanie podwójnego bloku LBBB z LAH kłóci się z logiką rozpoznawania LBBB i bloków wiązek jako obrazów jednoznacznie wynikających z patologii w obrębie włókien lewej odnogi. Według Chou taka konstelacja elektrokardiograficzna (LBBB z osią serca skierowaną w górę, tj. od –30 do –90 stopni) jest wynikiem różnej penetracji fali depolaryzacji do dystalnych włókien przewodzących w układzie Hisa–Purkinjego i/lub różnych miejsc przebicia się fali depolaryzacji przez przegrodę międzykomorową. Jeśli fala depolaryzacji wcześniej „wejdzie” do włókien tylnej wiązki lewej odnogi, to obserwujemy obraz LBBB + LAH, a jeśli aktywacja tylnej i przedniej wiązki jest mniej więcej równoczesna, oś serca mieści się w granicach normy.
W pewnym więc sensie, skoro taki obraz może wynikać z braku przewodzenia czy wnikania depolaryzacji do obwodowych włókien sieci przedniej wiązki, to określenie „LBBB + obwodowy LAH” jest usprawiedliwione; brak jednak na to danych z badań elektrofizjologicznych. Ponadto możliwe jest, że taki obraz w EKG to tylko kwestia wektora aktywacji lewej komory w zależności od miejsca przejścia fali depolaryzacji przez przegrodę od prawej komory, na co wskazuje analogia obserwowana przy stymulacji prawokomorowej (jatrogenny ekwiwalent LBBB). Stymulacja z wysokiej przegrody czy tzw. toru wypływu prawej komory zawsze daje obraz LBBB + oś skierowana w dół, a stymulacja z dolnej przegrody czy koniuszka prawej komory zawsze daje obraz LBBB + oś skierowana do góry, czyli LBBB + LAH, natomiast stymulacja ze środkowej przegrody zwykle daje oś prawidłową; wnikanie fali depolaryzacji do układu włókien Purkinjego czy obecność bloków wiązek/odnóg nic tu najwyraźniej nie zmienia (ryc. 12.7).
Rycina 12.7
Przykład zmiany osi serca w zależności od miejsca penetracji fali depolaryzacji do lewej komory w modelu jatrogennego LBBB (stymulacja prawej komory). Panel APEX: stymulacja koniuszka prawej komory prowadzi do depolaryzacji lewej komory od dołu, w konsekwencji oś serca skierowana jest w górę i w lewo, przyjmując obraz tzw. LBBB + LAH. Panel mid-SEPTUM: stymulacja środkowego segmentu przegrody międzykomorowej prowadzi do obrazu LBBB + normogram. Panel RVOT: stymulacja górno-przedniej części przegrody międzykomorowej prowadzi do aktywacji lewej komory od góry i osi serca skierowanej w dół i na prawo – w konsekwencji obserwujemy obraz LBBB+ LPH.
Rzadko spotykany obraz LBBB z prawogramem Surawicz tłumaczy współwystępowaniem LBBB z przerostem prawej komory serca albo przebytym zawałem serca.
WIĄZKA PRZEGRODOWA – JEST, A JAKOBY JEJ NIE BYŁO…
– RYSZARD PIOTROWICZ
Wprowadzenie
Materia zagadnienia „Wiązka przegrodowa – jest, a jakoby jej nie było” skłoniła mnie do przyjęcia formy eseju w celu jej omówienia. Odzwierciedla to fakty, emocje i mity, jakie powstały wokół tego, towarzyszącego mi przez całe życie zawodowe, zjawiska. Mam nadzieję, że będzie to intelektualna przygoda dla wytrawnego Czytelnika, któremu dedykowana jest ta książka. Nie ukrywam, że pragnę zaakcentować niedoceniane w piśmiennictwie polskie doświadczenia w tym przedmiocie, afiliowane przez moich mentorów Profesorów Barbarę Dąbrowską i Andrzeja Dąbrowskiego.
Bloki odnóg i/lub wiązek – czy aby na pewno to bloki?
Na wstępie pozwolę sobie przypomnieć, że impuls biegnący śródkomorowym układem przewodzącym jest za słaby, aby wywołać jakiekolwiek zmiany w EKG – w czasie tej wędrówki widzimy linię izoelektryczną, będącą częścią odcinka PQ. Nie możemy więc bezpośrednio ocenić szybkości przewodzenia w strukturach śródkomorowego układu przewodzącego. Wiemy jednak, że będący pochodną zmian morfologicznych i/lub czynnościowych stan funkcjonalny tego układu warunkuje sekwencję rozpoczęcia i czas przebiegu depolaryzacji mięśnia komór. To z kolei znajduje odbicie w czasie trwania i morfologii zespołów QRS. W przypadku prawidłowego przewodzenia śródkomorowego obserwujemy prawidłowy czas trwania QRS oraz określoną dla każdego odprowadzenia morfologię tego zespołu. Gdy w poszczególnych strukturach śródkomorowego układu przewodzącego pojawia się zróżnicowanie w szybkości przewodzenia, obserwujemy zmiany czasu trwania QRS i/lub charakterystyczne zmiany morfologii QRS w odprowadzeniach zdefiniowanych dla danego umiejscowienia zaburzeń. Rozpoznajemy wtedy bloki odnóg i/lub wiązek. Z powyższego wywodu wynika jednak, że choć mogą to być całkowite przerwania przewodzenia, czyli bloki, to w większości przypadków są to utrudnienia przewodzenia, czyli swoista gra różnic w szybkości przewodzenia w poszczególnych strukturach układu. To jest powodem, dla którego tzw. bloki odnóg i/lub wiązek nie tylko stwarzają warunki do rozwoju groźnych dla życia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o typie dystalnym, lecz także sprzyjają powstawaniu arytmii w mechanizmie fali nawrotnej, ale o tym poniżej.
Spojrzenie z punktu widzenia anatomii i fizjologii
Dwie czy trzy wiązki lewej odnogi?
Dla naszych elektrokardiograficznych rozważań kluczowy jest fakt, że impuls wędrujący, a bywa, że błądzący strukturami śródkomorowego układu przewodzącego, realizuje swoje zadanie, czyli pobudzenie roboczego mięśnia lewej komory serca, w sposób uporządkowany, rozpoczynając od konkretnie określonych trzech obszarów. Dzieje się tak dzięki temu, że włókna-wiązki (niczym kable elektryczne) pokryte są izolującą otoczką łącznotkankową zanikającą dopiero w polach, w których następuje rozdrobnienie na sieć włókien Purkinjego (wtyczki kończące