Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
LBBB. Zaobserwował na modelu zwierzęcym, u psa, że w LBBB odprowadzenia V1 i V2 przyjmują postać zespołu rS, a odprowadzenia V5 i V6 są jednofazowe, szerokie z zazębieniem. Wilson zasugerował także, że jeżeli niedostępne są odprowadzenia przedsercowe, to kryterium różnicującym całkowity LBBB od niezupełnego LBBB w odprowadzeniach kończynowych jest czas trwania zespołu QRS wynoszący 120 ms lub więcej. Warto jeszcze raz podkreślić, że ta obserwacja jest oparta na modelu zwierzęcym LBBB. Od tamtej pory punkt odcięcia czasu trwania zespołu QRS dla definicji LBBB wynosi właśnie co najmniej 120 ms. Na wiele dekad, bez badań potwierdzających, dane te zostały ekstrapolowane z modelu zwierzęcego, wykorzystującego serce psa, na człowieka. Warto również przypomnieć, że cechą różnicującą blok całkowity od niezupełnego jest właśnie szerokość zespołów QRS. Według aktualnie obowiązującej definicji kryterium rozpoznania całkowitego LBBB jest czas trwania zespołu QRS wynoszący co najmniej 120 ms. Należy podkreślić, że jest to wartość arbitralna, która pozostaje w sprzeczności z wynikami badań eksperymentalnych i klinicznych, z których wynika, że czas trwania QRS 120 ms obserwuje się także w niezupełnych blokach serca.
Czy potrzebna jest nowa definicja LBBB w erze CRT?
Jak przedstawiono powyżej, najważniejsze kryterium LBBB, czyli kryterium czasowe, z punktem odcięcia 120 ms, zostało oparte na słabych podstawach. W erze leczenia niewydolności serca za pomocą CRT (cardiac resynchronization therapy – terapia resynchronizująca serca), rozpoznanie LBBB może nieść istotne implikacje kliniczne i terapeutyczne. CRT to droga i inwazyjna forma terapii, dlatego wymaga bardzo precyzyjnego doboru kandydatów. LBBB, według aktualnych rekomendacji, jest uznanym kryterium determinującym najwyższe wskazania do CRT. Należy przypuszczać, że około 1/3 pacjentów z LBBB (zwłaszcza według definicji klasycznej), najpewniej nie ma całkowitego LBBB, co może być ważną przyczyną braku odpowiedzi na CRT. Jest to poważny argument za koniecznością rewizji kryterium czasowego LBBB ze 120 ms na wartości bardziej stosowne dla człowieka – mające podstawy patofizjologiczne i weryfikację kliniczną.
Jaki powinien być punkt odcięcia dla czasu trwania zespołu QRS w nowej definicji LBBB?
Strauss i wsp. rekomendują przyjęcie dłuższego czasu trwania zespołu QRS dla rozpoznania LBBB: co najmniej 140 ms dla mężczyzn oraz co najmniej 130 ms dla kobiet. Serce mężczyz-ny jest większe od serca kobiety, co przekłada się bezpośrednio na dłuższy czas trwania depolaryzacji. Mcfarlane i wsp. wykazali, że u osób bez zaburzeń przewodzenia średni czas trwania zespołu QRS wynosi 92,7 ms u mężczyzn i 87,1 ms u kobiet. Istnieją też dowody kliniczne na zaproponowane przez Straussa nowe punkty odcięcia dla czasu trwania zespołu QRS. Badanie MADIT-CRT wykazało, że korzyść z implantacji CRT odnoszą kobiety, jeśli czas trwania zespołu QRS wynosi co najmniej 130 ms. Z kolei mężczyźni nie odnosili żadnych korzyści z leczenia za pomocą CRT, jeśli czas trwania QRS wynosił poniżej 140 ms.
W przypadku LBBB aktywacja elektryczna miokardium rozpoczyna się w prawej komorze, następnie musi przejść przez przegrodę międzykomorową, co zabiera około 50 ms, dopiero wtedy dociera do endokardium lewej komory. Następne 50 ms zajmuje rozpropagowanie pobudzenia przez układ włókien sieci Purkinjego i dotarcie do endokardium tylno-bocznej ściany lewej komory. Aby zdepolaryzować ścianę tylno-boczną, potrzebne jest kolejne 50 ms. W sumie otrzymujemy czas trwania zespołu QRS w graniach 140–150 ms – lepiej korespondujący z proponowanym nowym kryterium LBBB 130/140 ms niż z kryterium 120 ms. Aurrichio i wsp., oceniając aktywację endokardium za pomocą elektrofizjologicznego mapowania 3D, przedstawili kolejne argumenty na korzyść nowej definicji. Wśród pacjentów z LBBB (według klasycznej definicji) 1/3 badanych nie wykazywała opóźnienia aktywacji między endo-kardium prawej i lewej komory serca. W tym badaniu 32% pacjentów miało opóźnienie aktywacji między endokardium prawej i lewej komory poniżej 20 ms. Co ciekawe, nie było żadnych chorych z czasem przezprzegrodowego opóźnienia w zakresie 20–40 ms. Idąc dalej, pacjenci z czasem przezprzegrodowego opóźnienia poniżej 20 ms mieli średni czas trwania zespołu QRS 133 ±28 ms, a pacjenci z czasem przezprzegrodowego opóźnienia powyżej 40 ms mieli czas trwania zespołu QRS średnio 170 ±16 ms. Aurrichio i wsp. uważają, że pacjenci z elektrokardiograficznymi cechami LBBB, którzy mają opóźnienie w aktywacji przezprzegrodowej poniżej 20 ms, nie mają całkowitego LBBB.
Współczesne definicje LBBB
Wzorując się dość ściśle na definicjach LBBB zaproponowanych przez Międzynarodową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO; 1985) oraz American Heart Association (AHA; 2009), Sekcja Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny (SENiT) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego sformułowała w 2010 r. następującą definicję LBBB:
„Kryteria rozpoznawcze (wszystkie muszą być spełnione):
1) czas trwania zespołu QRS ≥ 120 ms;
2) szeroki, zazębiony załamek R lub załamek R z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach I, aVL,V5 i V6 lub rzadko zespół RS w odprowadzeniach V5–V6, będący skutkiem przesunięcia strefy przejściowej w lewo;
3) zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1–V3;
4) czas do szczytu załamka R w odprowadzeniach V5, V6 > 60 ms;
5) zmiany ST i T przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS, ale wariantem normy mogą być dodatnie załamki T w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.
Obecność załamka Q nie wyklucza rozpoznania LBBB”.
Mimo wielu zalet słabą stroną tej definicji jest brak precyzji odnośnie do liczby odprowadzeń z zazębionym zespołem QRS (cztery czy jedno?) oraz pominięcie określenia slur, czyli spowolnienia narastania zespołu QRS, na rzecz plateau, które jest tylko jedną z form morfologicznych spowolnienia. Dopuszczenie załamka q, a więc zespołów qR w I, II, III, aVF, V5 i V6 – tam, gdzie niektórzy domagają się rozpoznania monofazowych R – to dobra strona tej definicji. Jest wiele publikacji wskazujących, że patologiczny załamek Q w LBBB to specyficzny (choć mało czuły) marker przebytego zawału serca niewykluczający rozpoznania bloku.
Poza definicją WHO/AHA/SENiT (co ciekawe, z pewnymi różnicami także między nimi – tab. 12.1) stosowane są rozmaite inne definicje LBBB. Znani autorzy w swoich pracach, książkach, wykładach, badaniach naukowych stosują definicje LBBB różniące się w kryteriach, nieraz bardzo istotnych. Kryteria LBBB możemy podzielić na czasowe i morfologiczne. O ile kryterium czasowe z punktem odcięcia 120 ms jest jednolite we wszystkich proponowanych definicjach z ery sprzed CRT (poza propozycją Straussa, która zostanie omówiona poniżej), o tyle kryteria morfologiczne różnią się między definicjami, powodując chaos i zamieszanie oraz brak zgodności w rozpoznawaniu LBBB na podstawie kilku różnych definicji. Ta sama osoba ma LBBB według Marriotta, a nie ma według WHO/AHA, a inna – na odwrót. Poniżej w skrócie omówiono najczęściej stosowane definicje LBBB, a w tabeli 12.1 zebrano dla porównania stosowane w nich kryteria, zilustrowane przykładami EKG na rycinie 12.6.
Tabela 12.1. Różne definicje LBBB i kryteria rozpoznania
Spełnienie wszystkich kryteriów oznaczonych jako +.
a) Dla WHO w V5 lub V6, dla AHA w V5 i V6, dla SENiT – nie wiadomo.
b) W wytycznych WHO raz napisane jest, że we wszystkich czterech odprowadzeniach, a raz, że wystarczy w I i V5 lub V6. W wytycznych SENiT nie ma slur, zamiast tego pojawia się określenie plateau. W żadnych z tych wytycznych zazębienie, spowolnienie i plateau nie są zdefiniowane; nie ma wymogu, aby zazębienie było śród-QRS, a więc może być na początku QRS lub na samym końcu.
c) Tylko śród-QRS, tj. w 50% środkowych QRS.
d) „Zazwyczaj” dla AHA/WHO, obligatoryjnie dla SENiT.