Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
QRS przedstawiona na panelach B, C i D nie spełnia definicji Marriotta i WHO/AHA, ze względu na załamek q w odprowadzeniach V6 i I oraz brak monofazowego R w odprowadzeniach I i aVL. E. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem Marriotta (mały załamek s w Vg oznacza niespełnienie kryterium „monofazowy R w V6”). F. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem WHO/AHA/SENiT ze względu na brak monofazowego R w aVL. G. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem definicji Straussa (brak dwóch zespołów QRS z zazębieniem/spowolnieniem). H. LBBB według definicji klasycznej i Marriotta, ale nie według WHO/AHA/SENiT oraz nie według Straussa ze względu na brak zazębień/spowolnień. I. Mimo zespołów QRS > 150 ms i morfologii rS w V1 (co niektórzy przyjmują w badaniach naukowych jako wystarczające do rozpoznania LBBB) ten obraz nie spełnia kryteriów żadnej z definicji LBBB ze względu na brak zazębień/spowolnień, brak monofazowego R w V6 oraz czas do szczytu R w V6 < 60 ms; należy tu rozpoznać niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, najpewniej nałożone na blok przedniej wiązki lewej odnogi.
Źródło: przedrukowano za zgodą wydawcy z M. Jastrzębski, P. Kukla, R. Kisiel i wsp., Comparison of four LBBB definitions for predicting mortality in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2018; 23(5): e12563.
1. Definicja klasyczna, najprostsza, poza czasem trwania co najmniej 120 ms, zawiera minimalne wymogi morfologiczne zespołu QRS w odprowadzeniach V1 i V6 (zespoły rS/QS w odprowadzeniach V1/V2, czas zwrotu ujemnego w V5/V6 > 60 ms). W Polsce została spopularyzowana przez podręcznik Dąbrowskiej i Dąbrowskiego (w jeszcze bardziej uproszczonej formie, bo bez kryterium V1/V2 – zob. tab. 12.1). Ta definicja ma bardzo dużą czułość w rozpoznawaniu LBBB, włącza wszystkich chorych z LBBB, ale jednocześnie także chorych z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (przerost/powiększenie lewej komory). W erze CRT jest to niebezpieczna pułapka, gdyż dane z badań klinicznych dotyczących CRT wskazują, że chorzy z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego zasadniczo nie odnoszą korzyści z resynchronizacji.
2. Definicja według Marriotta stanowi bardziej precyzyjną odmianę opisanej wyżej definicji klasycznej. Jest szeroko stosowana na świecie i wykorzystywana przez wielu badaczy oraz lekarzy w codziennej praktyce klinicznej. Definicja jest bardziej specyficzna niż klasyczna, ponieważ zawiera dodatkowe obligatoryjne kryteria morfologiczne (monofazowy załamek R w odprowadzeniach I i V6, brak załamków q w odprowadzeniach I, V5 i V6), dzięki czemu wyklucza sporą grupę pacjentów z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego. Charakteryzuje się natomiast mniejszą czułością w stosunku do definicji klasycznej, gdyż wyklucza pewną liczbę pacjentów z prawdziwym LBBB – tych z pozawałowym załamkiem Q w odprowadzeniach I, V5 lub V6 lub załamkiem S w odprowadzeniach V5 i V6 będącym wynikiem rotacji serca czy tych z nietypową osią serca (Rs w I).
3. Definicja WHO/AHA/SENiT PTK zaproponowana w 1985 r. jest jeszcze bardziej specyficzna niż definicja Marriotta. Poza wymogiem braku załamków q w odprowadzeniach lewokomorowych zawiera dodatkowe kryterium morfologiczne szerokiego, zazębionego lub ze spowolnieniem (slur) załamka R w odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6. Trudności w stosowaniu tej definicji wynikają z braku precyzji w sformułowaniach, m.in. możliwa jest różna interpretacja wymogu liczby odprowadzeń z zazębionym załamkiem R (kwestia interpretacji sformułowania „I, aVL, V5 i V6”). Czy w intencji jest to wymóg jednego odprowadzenia z notch/slur, dwóch (jak można wnioskować z końcówki dokumentu WHO) czy trzech (jak podaje Strauss), a może wszystkie cztery wymienione odprowadzenia muszą być pozazębiane (dosłowna interpretacja zapisu wskazuje właściwie na wszystkie cztery)? A spotyka się także interpretacje, że zazębienie/slur w tej definicji w ogóle nie jest obligatoryjne…
4. Definicja Straussa proponuje czas trwania zespołu QRS w zależności od płci: co najmniej 130 ms u kobiet i co najmniej 140 ms u mężczyzn. Morfologia zespołu QRS w odprowadzeniach V1 i V2 – typu QS lub rS. Szeroki załamek R z zazębieniami (notch) lub spowolnieniami (slur) obecny jest przynajmniej w dwóch spośród następujących odprowadzeń: I, aVL, V1, V2, V5 i V6. Zazębienie/spowolnienie musi być w środkowych 50% szerokości zespołu QRS (mid-QRS), ponieważ zazębienie na początku QRS może być spowodowane blizną pozawałową. Jedną z przesłanek na korzyść definicji LBBB według Straussa jest jej potwierdzona przydatność w praktyce klinicznej przy kwalifikacji chorych do CRT. Jastrzębski i wsp., porównując właściwości prognostyczne czterech różnych definicji LBBB, na dużej grupie chorych z CRT, wykazali, że nowa definicja LBBB zdecydowanie lepiej identyfikuje chorych odnoszących korzyść z resynchronizacji. Bezwzględna 5-letnia różnica w śmiertelności w grupie chorych z LBBB według definicji Straussa w porównaniu z LBBB niespełniającym kryteriów Straussa wynosiła aż 20%. Dodatkowo bezwzględna śmiertelność była aż 10–15% mniejsza u chorych z LBBB według Straussa niż u chorych, u których LBBB rozpoznawano zgodnie z definicją klasyczną czy według Marriotta. Podobne wyniki przynoszą badania Tiana i wsp. pokazujące, że pacjenci spełniający kryteria LBBB według Straussa lepiej odpowiadają na CRT w ocenie echokardiograficznej (wzrost frakcji wyrzutowej i zmniejszenie objętości późnorozkurczowej lewej komory) niż pacjenci z LBBB według definicji klasycznej. Słabą stroną tej definicji (tak jak definicji WHO/AHA) jest brak kryteriów do rozpoznawania spowolnienia/slur – jest to kryterium arbitralne, wzrokowe. Dla precyzji definicji LBBB slur powinien być określony przez minimalny kąt zmiany kierunku, np. 20–90 stopni (powyżej 90 stopni rozpoznajemy zazębienie/notch), oraz minimalny czas trwania spowolnienia, np. 40 ms.
Miscellanea
Bólowy LBBB
U niektórych osób przy zaburzonym torze depolaryzacji/asynchronicznym skurczu komór obserwuje się występowanie bólu bądź dyskomfortu w klatce piersiowej. Może to być wyzwolone zarówno przez intermitujący LBBB (LBBB zależny od przyspieszenia rytmu serca), jak i przez stymulację prawokomorową (tzw. jatrogenny LBBB). Uważa się, że jest to spowodowane specyficzną percepcją informacji docierającej do mózgu z mechanoreceptorów serca. Ta rzadka jednostka chorobowa bywa mylona z chorobą niedokrwienną serca, jako że w obu przypadkach ból prowokowany jest przez wysiłek; zwłaszcza że różnicowanie między bólowym LBBB a LBBB pojawiającym się jednoczasowo z bólem wieńcowym bez wątpienia jest trudne, a większość zaproponowanych kryteriów diagnostycznych (zob. poniżej) nie wydaje się rozstrzygać problemu. Pojawiły się pierwsze doniesienia, że stymulacja pęczka Hisa z przełamaniem/skorygowaniem LBBB prowadzi do ustąpienia objawów w bólowym LBBB. Być może takie kryterium (dobra odpowiedź na terapię) można będzie uznać za dowód na nieniedokrwienną etiologię bólu w tej jednostce chorobowej. Shvilkin i wsp., po przeanalizowaniu wszystkich przypadków opisanych w literaturze, zaproponowali następujące kryteria diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu bólowego LBBB:
» nagły początek bólu związany z pojawieniem się LBBB w monitorowaniu holterowskim czy w EKG podczas testu wysiłkowego;
» ustąpienie bólu zaraz po ustąpieniu LBBB, choć u niektórych obserwuje się ustępowanie bólu po pewnym okresie wysiłku, mimo utrzymywania się LBBB – jest to tzw. zjawisko walk through;
» prawidłowy EKG przed i po ustąpieniu bloku (choć ujemne T na skutek „pamięci elektrycznej” mogą być obecne);
» brak niedokrwienia serca w testach czynnościowych;
» prawidłowa funkcja skurczowa lewej komory w badaniu echokardiograficznym;
» oś serca skierowana w dół oraz cechy „świeżego” LBBB (tj. wysokie T) definiowane stosunkiem amplitudy załamka S do załamka T w odprowadzeniu V1 (S/T < 1,8).
Niezupełny blok lewej odnogi pęczka Hisa
Na podstawie samego EKG trudno różnicować niewielkie spowolnienie