Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
sygnału cyfrowo, natomiast zapis prezentowany jest na papierze milimetrowym (ryc. 3.1). Podstawowe informacje, na które należy zwrócić uwagę, to przesuw papieru oraz cecha, czyli wzmocnienie zapisu. Najbardziej właściwe jest wykonywanie badania przy przesuwie 25 mm/s. W takiej sytuacji 1 mm to 40 ms, a jedna „duża” kratka – 5 mm – to czas 200 ms. Wykorzystanie przesuwu papieru 50 mm/s nie jest błędem, jednak ani nie poprawia czytelności zapisu, ani nie pomaga w jego interpretacji. Standardową cechą jest 10 mm/1 mV. W sytuacjach gdy zapis ma bardzo małą amplitudę, co utrudnia jego interpretację, można zastosować większe wzmocnienie, czyli zmienić cechę na 20 mm/1 mV. Jednakże nieuzasadnione lub przypadkowe wykonanie zapisu z taką cechą może prowadzić do błędnych wniosków, przykładowo dopatrywania się cech przerostu tam, gdzie ich nie ma (ryc. 3.2). Oczywiście można również wykonać zapis ze zmniejszonym wzmocnieniem, czyli cechą 5 mm/1 mV. Korzystamy z tego w przypadku chorych, u których amplituda załamków w „normalnie” wykonanym EKG jest bardzo duża i „nachodzą” na siebie zespoły QRS z sąsiadujących odprowadzeń.
Ważną czynnością przed rozpoczęciem rejestracji EKG – dotyczącą, rzecz jasna, nowoczesnych aparatów cyfrowych – jest sprawdzenie ustawień filtrów, pozwalających na eliminację lub istotne zmniejszenie zakłóceń w czasie rejestracji. Mogą to być artefakty fizjologiczne oraz techniczne. Pierwsze (fizjologiczne) są elektrycznym „echem” pracy sąsiadujących z sercem narządów – głównie mięśni oddechowych oraz mięśni szkieletowych. Źródłem drugich (technicznych) mogą być pracujące w pobliżu urządzenia elektryczne; jednym z takich artefaktów jest częstotliwość prądu sieciowego 50 Hz. Nie wnikając w szczegóły techniczne, u osób dorosłych należy wykonać zapisy EKG aparatami cyfrowymi pracującymi w zakresie częstotliwości 0,05–150 Hz. W czasie dalszej obróbki, w procesie eliminacji artefaktów i zakłóceń, sygnał EKG jest filtrowany przez:
» filtr zakłóceń sieciowych (filtr szczelinowy) 50 Hz, niekiedy jest również do wyboru 60 Hz;
» filtr dolnoprzepustowy służący do eliminacji sygnałów zakłócających – drżeń pracujących mięśni szkieletowych i oddechowych (25, 35 lub 45 Hz);
» filtr górnoprzepustowy – usuwający wahanie linii izoelektrycznej związane m.in. z ruchami klatki piersiowej (w paśmie 0,2–0,5 Hz).
Niepoprawne ustawienia filtrów mogą niekiedy wpływać na położenie punktu J, odcinka ST i kształt załamka T, a to z kolei utrudnia właściwą interpretację objawów niedokrwienia mięśnia sercowego czy zespołu Brugadów.
PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAPISIE EKG
Większość używanych aktualnie aparatów wykonuje zapis na papierze w formacie A4 z określoną „architekturą”, czyli rozmieszczeniem poszczególnych odprowadzeń. Najczęściej stosowane prezentuje rycina 3.2. Jak widać, jest to format A4 z 10-sekundowym zapisem EKG.
W górnej części zamieszczony jest opis automatyczny. Nie należy go bezkrytycznie przyjmować, nierzadko zawiera bowiem nieprawidłowości i przekłamania! Ponadto, również w górnej części, najczęściej po lewej stronie, znajdują się wartości pomiarów dokonanych przez aparat – i z tych danych warto korzystać. Są to częstotliwość rytmu, czasy trwania odstępu PQ (PR), zespołu QRS, czas trwania odstępu QT i QTc oraz wartości osi elektrycznej załamka P, zespołu QRS i załamka T. Zwłaszcza ta środkowa wartość jest ważna, ponieważ określa oś elektryczną serca.
W części środkowej zapisu znajdują się cztery kolumny, każda zawierająca trzy odprowadzenia:
» I, II, III;
» aVR, aVL, aVF;
» V1, V2, V3;
» V4, V5, V6.
Czas trwania zapisu w każdej kolumnie to tylko 2,5 sekundy, dlatego ocenia się tutaj morfologię załamków, czas ich trwania, amplitudę oraz położenie odcinka ST.
Rycina 3.1
Przykład zapisu w formacie 2 × 6 odprowadzeń. Ramką zaznaczono cechę w formie graficznej na początku zapisu oraz prędkość zapisu 25 mm/s, cechę w formie numerycznej i ustawienie filtrów zapisu.
Rycina 3.2.
Przykład zapisu wykonanego z cechą × 2 (20 mm/1 mV). Zwracają uwagę zespoły QRS o wysokiej amplitudzie, nachodzące na siebie w odprowadzeniach V1–V3. Filtr ustawiony jest niewłaściwie na 20 Hz.
Rycina 3.3.
Zapis 4 × 3 odprowadzenia, bez części opisowej. Zapis na tzw. wąskiej taśmie.
W dolnej części zapisu znajduje się ciągła prezentacja jednego, dwóch lub trzech odprowadzeń, najczęściej II, V1, V5, ale jest możliwość skonfigurowania własnej wersji. Korzystamy z tej części zapisu EKG do oceny miarowości rytmu oraz analizy ewentualnych zaburzeń rytmu – rodzaju pobudzeń przedwczesnych, zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego czy przedsionkowo-komorowego.
Spotyka się też inne sposoby prezentacji odprowadzeń w zapisie. Jeden z nich przedstawiono na rycinie 3.1 (układ 2 × 6 odprowadzeń bez części opisowej), a jeszcze inny na rycinie 3.3 (układ 4 × 3 odprowadzenia bez części opisowej).
Bardzo ważne jest prawidłowe umieszczenie elektrod służących do zapisu krzywej. Do uzyskania zapisu 12-odprowadzeniowego wykorzystuje się 10 elektrod, z których cztery to elektrody kończynowe, natomiast pozostałe sześć – przedsercowe (ryc. 3.4).
Rycina 3.4.
Rozmieszczenie elektrod odprowadzeń przedsercowych V1–V6.
Stosuje się następujące rozmieszczenie elektrod kończynowych:
» czerwona – na prawym przedramieniu („prawa ręka”);
» żółta – na lewym przedramieniu („lewa ręka”);
» zielona – lewe podudzie („lewa noga”);
» czarna – prawe podudzie (elektroda odniesienia, „zerowa”).
Trzy pierwsze elektrody tworzą tzw. trójkąt Einthovena (ryc. 3.5). W tym układzie otrzymuje się dwie grupy odprowadzeń kończynowych:
» I – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa ręka” i „prawa ręka”;
» II – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa noga” i „prawa ręka”;
» III – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa noga” i „lewa ręka”,
oraz odprowadzenia kończynowe wzmocnione Goldbergera (określane niekiedy jako jednobiegunowe, nie jest to jednak zgodne z prawdą – każde odprowadzenie jest dwubiegunowe, w tym przypadku punktem odniesienia jest elektroda obojętna):
» aVR – z elektrody „prawa ręka”;
» aVL – z elektrody „lewa ręka”;
» aVF – z elektrody „lewa noga”.
Sześć odprowadzeń przedsercowych (V1–V6) to odprowadzenia przedsercowe Wilsona („pas przedsercowy”, „wstęga przedsercowa”):
» V1 – elektroda czerwona umiejscowiona w prawym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka;
»