Kosmetologia t. 1. Отсутствует
48 godzin pod wpływem czynników chemotaktycznych (fibronektyna, kininy, czynniki wzrostu) na to miejsce wciąż napływają nowe neutrofile. Poza eliminacją mikroorganizmów pełnią inną ważną funkcję: dzięki wydzielaniu proteaz degradują uszkodzone struktury białkowe zniszczonej tkanki. Stopniowo do miejsca uszkodzenia napływają inne komórki – limfocyty i monocyty, rozwijając reakcję zapalną. Monocyty po przedostaniu się na miejsce różnicują się w makrofagi. Makrofagi poza standardową aktywnością związaną z zapaleniem mają w przypadku gojenia się ran dodatkowe zadanie. Stymulowane niskim stężeniem tlenu (spowodowanym skrzepem i niedokrwieniem) wydzielają czynniki indukujące regenerację w zasadzie wszystkich uszkodzonych tkanek, m.in. cytokiny i czynniki wzrostu. Stymulują one angiogenezę (powstawanie nowych naczyń krwionośnych), regenerację tkanki łącznej, a także epitelializację (regenerację nabłonka).
Po zwalczeniu ewentualnych patogenów i usunięciu uszkodzonych struktur procesy zapalne stopniowo wygasają, zmniejsza się ilość mediatorów zapalenia i makrofagów. Wraz z ich ustępowaniem może zachodzić obkurczanie się powstającej blizny i rozpoczęcie fazy proliferacji.
7.5.2. Proliferacja
W fazie proliferacji, jak sama nazwa wskazuje, następuje szybkie namnażanie się kilku klas komórek połączone z syntezą substancji międzykomórkowej tkanki łącznej. Proliferacja dotyczy jednocześnie paru procesów i rodzajów tkanek. W tym samym czasie zachodzą angiogeneza, epitelializacja i ziarninowanie.
Ziarninowanie prowadzi do powstania ziarniny, czyli młodocianej formy tkanki łącznej. Komórki tuczne i makrofagi wydzielają czynniki wzrostu i czynniki chemotaktyczne aktywujące fibroblasty. Głównymi czynnikami pobudzającymi migrację i proliferację są PDGF, TGFβ oraz fibronektyna. W ciągu 2–5 dni od zranienia zaczynają do miejsca gojenia napełzać fibroblasty, które w miarę wygasania zapalenia stopniowo przeważają ilościowo nad makrofagami. Procesy zapalne wcześniej spowodowały uszkodzenie struktur międzykomórkowych (włókien kolagenowych, glikozaminoglikanów), co łącznie z obrzękiem ułatwia migrację fibroblastów. Do przemieszczania się używają one włókien fibrynowych skrzepu, potem – nowo syntetyzowanych włókien kolagenowych.
Po dotarciu do miejsca przeznaczenia fibroblasty namnażają się i rozpoczynają aktywną syntezę substancji międzykomórkowej. Obszar ubytku zostaje wypełniony ziarniną – świeżo powstałą młodą tkanką łączną, silnie ukrwioną przez jednocześnie powstające naczynia krwionośne. Substancja międzykomórkowa takiej tkanki w porównaniu ze zwykłą substancją międzykomórkową zawiera więcej fibronektyny, a zwłaszcza znacznie więcej kwasu hialuronowego, zapewniającego wyjątkowo dużą zawartość wody, co ułatwia przemieszczanie się komórek i dyfuzję substancji. Powstający na tym etapie kolagen to kolagen typu III, syntetyzowany bardzo aktywnie, przy czym jego ilość nie wzrasta, ponieważ jednocześnie jest on od razu degradowany przez metaloproteinazy. Te dwa procesy zapewniają, z jednej strony, wzmocnienie powstającej blizny, z drugiej – zapobiegają jej przerośnięciu i stwardnieniu. W miarę postępu gojenia hialuronian zastępowany jest przez siarczan chondroityny, co hamuje aktywność fibroblastów.
Wraz z postępującym odtwarzaniem się tkanki łącznej zachodzi neoangiogeneza, czyli budowa nowych naczyń krwionośnych, które mają zaopatrywać miejsce budowy tkanki w substraty, w tym tlen. Pierwszy etap angiogenezy następuje w czasie wygasania zapalenia. Wydzielane są czynniki chemotaktyczne i czynniki wzrostu, które powodują aktywację komórek śródbłonka otaczających tkanek. Proteazy niszczą błonę podstawną śródbłonka, co uwalnia jego komórki. Mogą one teraz pod wpływem czynników chemotaktycznych wspomaganych przez niskie stężenie tlenu przemieszczać się do miejsca, gdzie konieczne jest wytworzenie naczynia krwionośnego. Komórki układają się w odpowiednich miejscach i wytwarzają nową błonę podstawną.
Czynnikami aktywującymi migrację są m.in.: kwas mlekowy, czynnik indukowany hipoksją, waskulotropina (czynnik wzrostu śródbłonka naczyń – VEGF – vascular-endothelial growth factor) – ułatwiają migrację, niszcząc błony podstawne i kolagen. Angiogeneza zostaje zablokowana po zaopatrzeniu tkanki w tlen. Odczyn zmienia się wówczas z kwaśnego na obojętny, co oznacza, że krew już do tkanki dopływa.
Trzecim procesem następującym w tym samym czasie jest epitelializacja (naskórkowanie). Polega na napełzaniu komórek warstwy podstawnej nabłonka (naskórka) na obszar uszkodzenia, aby tam zsyntetyzować nową błonę podstawną i podjąć proliferację. Komórki zmieniają kształt, wytwarzają rodzaj pseudopodiów (nibynóżek) dzięki włóknom aktynowym. Dzieje się to oczywiście tylko przy uszkodzeniu tak głębokim, że zniszczone zostają warstwa podstawna i błona podstawna. Źródłem komórek są brzegi rany, jeśli nie jest ona zbyt rozległa, oraz głębiej położone skupiska komórek rozrodczych nabłonka, np. macierz z cebulek włosów lub gruczołów skórnych.
Sytuacja się komplikuje, gdy rana jest tak głęboka, że zniszczeniu uległy również cebulki włosów i gruczoły. Wówczas jedynym źródłem komórek będą brzegi rany.
W miarę przemieszczania się komórek pokrywających coraz większy jej obszar, odbywa się proliferacja, co ma zastąpić komórki, które podjęły migrację (te się nie dzielą). W nienaruszonej tkance komórki warstwy podstawnej są związane ze sobą nawzajem przez desmosomy oraz z błoną podstawną – przez przyczepy ogniskowe i hemidesmosomy. Do rozpoczęcia migracji konieczne jest zniszczenie tych struktur oraz przeorganizowanie integryn – transbłonowych białek kotwiczących (integryny 1, 2, 3, 4, wiążące kolagen z lamininą, lamininę – z fibronektyną i z epiligryną, witronektynę).
Przemieszczanie się następuje dzięki interakcjom między integrynami i aktyną komórek a kolagenem substancji zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej (zatem reepitelializacja może się odbyć tylko na powierzchni tkanki łącznej). Komórki „podciągają się” włóknami aktynowymi po elementach substancji międzykomórkowej, po fibronektynie i fibrynie oraz po sobie nawzajem. Proces ten odbywa się oczywiście na powierzchni nowo powstającej tkanki łącznej, pod strupem. W związku z tym jest on stopniowo od brzegów oddzielany, ulega też rozpuszczeniu przy udziale plazminy, która powstaje w miarę potrzeb z obecnego we krwi plazminogenu pod wpływem aktywatora plazminogenu syntetyzowanego przez migrujące komórki nabłonka.
Opisane procesy mogą mieć miejsce tylko w żywej tkance, w wilgotnym środowisku. Dlatego gojąca się rana nie powinna być przesuszana. Od sprawności i tempa tego procesu zależy to, czy i na jakiej powierzchni nastąpi pełna regeneracja, a na jakiej pozostanie blizna. Epitelializacja zachodzi dookoła rany, w kierunku środka. Kończy się w chwili, kiedy spotkają się napełzające komórki z przeciwległych brzegów. Następuje wówczas reakcja określana jako inhibicja kontaktowa. Kiedy komórki nabłonka są otoczone przez inne podobne komórki, hamowana jest ich migracja (co jednocześnie tłumaczy, dlaczego migracja zaczyna się po uszkodzeniu).
Po zakończeniu migracji odtwarzana jest błona podstawna, połączenia z nią oraz połączenia międzykomórkowe; nowa warstwa podstawna podejmuje proliferację i produkcję kolejnych warstw naskórka. Jeżeli po miejscu uszkodzenia pozostaje blizna, nie ulegają tam odtworzeniu gruczoły ani włosy.
Kolejnym zachodzącym równolegle zjawiskiem jest obkurczanie rany. Biorą w nim udział miofibroblasty (wyróżnicowane z fibroblastów pod wpływem odpowiednich czynników wzrostu). Wiążą się one z elementami substancji międzykomórkowej i ze sobą nawzajem, po czym kurcząc się, doprowadzają do zbliżania do siebie brzegów rany. Wtedy fibroblasty syntetyzują nowe włókna kolagenowe, które utrzymują taki stan rzeczy już po ustąpieniu skurczu miofibroblastów, ulegających apoptozie.
7.5.3. Przebudowa
Kolagen stanowi jeden z podstawowych składników tkanek łącznych, m.in. skóry właściwej. Od niego w dużym stopniu uzależnione są właściwości fizyczne i biologiczne skóry, jak wytrzymałość