Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
rodziców i członków rodziny, a także nauczycieli i wychowawców, ponieważ pozyskanie informacji od wielu osób pozwoli nie tylko na bardziej trafną ocenę funkcjonowania dziecka, lecz także wyjaśnienie jego uwarunkowań, leżących po stronie bliższego i dalszego kontekstu społecznego. W przebiegu postępowania diagnostycznego istotne jest budowanie relacji ze wszystkimi stronami znaczącymi w życiu dziecka, które są, po pierwsze, ważnym źródłem informacji, a po drugie, mogą się okazać pomocne w dalszym jego rozwoju (Lempp, de Lange, Radeloff i Bachmann, 2012). Zgodnie z polskim prawem oświatowym i Ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2001 r., nr 231, poz. 1375) kontakt psychologa z jakąkolwiek osobą dorosłą (np. nauczycielem, sąsiadką czy trenerem sportowym) w sprawach dziecka wymaga zgody rodziców (opiekunów prawnych).
Wystąpienie pewnych symptomów zaburzenia psychicznego lub trudności w funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka powinno być zawsze odniesione do kontekstu rozwojowego, zwłaszcza wiedzy o punktualności i niepunktualności osiągnięć (zadań) rozwojowych. Chociaż niektóre zaburzenia psychiczne i zachowania są podobne do tych występujących u dorosłych (np. zaburzenia odżywiania, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne), to zdecydowana większość przejawia się w postaci innego obrazu klinicznego u młodszych dzieci, adolescentów i dorosłych (np. zespół nadpobudliwości psychoruchowej, zespół stresu pourazowego). Dezadaptacyjne zachowania u dzieci mogą być spowodowane opóźnieniem rozwoju pewnych umiejętności (np. encopresis lub moczeniem nocnym), utratą wcześniej posiadanych umiejętności (np. w wyniku choroby somatycznej lub doświadczenia urazu) czy brakiem możliwości wyboru bardziej adaptacyjnego zachowania spowodowanym deficytem konkretnych umiejętności (np. w zaburzeniu kontroli zachowania). Psycholog kliniczny powinien mieć wiedzę z zakresu prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju poznawczego, emocjonalnego, motywacyjnego, społecznego i motorycznego dzieci na kolejnych etapach rozwoju, a także wiedzę o zachowaniach, które w różnym wieku oraz rozmaitych kontekstach i warunkach społecznych nie mają znaczenia klinicznego (Guerra, Williamson i Lucas-Molina, 2012).
Trafność postępowania diagnostycznego pozostaje w związku z umiejętnościami werbalizacji przez dziecko własnych przeżyć i doświadczeń w relacji z innymi i samym sobą oraz jego możliwościami w zakresie ich monitorowania i reflektowania. Istotne znaczenie ma też zdolność dziecka i adolescenta do wchodzenia w relacje z dorosłymi, którzy są często postrzegani jako oceniający lub wymuszający podporządkowanie się. Między diagnozującym i dzieckiem ważne jest znalezienie „wspólnego języka”, co często nie jest sprawą łatwą i wymaga znacznych kompetencji ze strony psychologa. W zależności bowiem od problemów czy zaburzeń psychicznych dziecka porozumienie się wymaga od psychologa eksplorowania różnych sposobów komunikowania się i dostrajania do jego możliwości werbalnych i pozawerbalnych.
6.1.3. Kontrakt diagnostyczny i trudności w identyfikacji problemu dziecka
Wiele rozważań poświęcono kontraktom i sojuszom terapeutycznym, stosunkowo niewiele zaś kontraktom i sojuszom dotyczącym diagnozowania psychologicznego i badań o charakterze orzeczniczym. W sytuacji zgłoszenia dziecka do psychoterapii kontrakt zazwyczaj obejmuje udział zarówno w postępowaniu diagnostycznym, jak i terapeutycznym, natomiast zgłoszenie dziecka zmagającego się z problemami edukacyjnymi lub podobnymi, celem wydania orzeczenia lub opinii o jego np. dysgrafii czy dysleksji, nie jest bezpośrednio powiązane z działaniami reedukacyjnymi i leczniczymi. Kontrakt diagnostyczny to wyrażenie zgody pisemnej (rzadziej ustnej) przez prawnego opiekuna dziecka i samo dziecko na udział w badaniu psychologicznym (specjalistycznym), w którym strony podejmują określone działania zmierzające do dostarczenia i zebrania informacji o zdrowiu psychicznym i funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka w takim celu i zakresie, w jakim zostało to ustalone między wszystkimi stronami postępowania diagnostycznego, w warunkach poszanowania woli i preferencji strony zgłaszającej się. Cel postępowania diagnostycznego powinien być określony w granicach wyznaczonych przez wartości promowane przez Kodeks etyczny psychologów, ze szczególnym uwzględnieniem interesów klienta. W kontrakcie ustala się również formę, w jakiej zostanie przedstawiona diagnoza, przy czym najczęściej ma ona charakter ustnej informacji oraz pisemnego opracowania. Odstąpienie od warunków kontraktu diagnostycznego przez psychologa lub instytucję może nastąpić tylko w warunkach wyższej konieczności, czyli zagrożenia zdrowia i życia dziecka, określonych stosownymi ustawami prawnymi.
Kontrakt diagnostyczny w przypadku zgłoszenia dziecka przez rodziców do instytucji zajmującej się orzecznictwem psychologicznym, psychiatryczno-psychologicznym lub innymi działaniami specjalistycznymi obejmuje cztery strony – dziecko, rodzica, psychologa i instytucję (ryc. 6.2). Mając na uwadze wszystkie strony kontraktu diagnostycznego, należy przyjąć, że nie ma większych trudności w jego realizacji przy respektowaniu i uwzględnianiu przez strony poczynionych uzgodnień. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w przypadku dzieci i młodzieży nie jest łatwo o zgodę co do celów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, a konflikty między stronami mogą dotyczyć różnych kwestii.
RYCINA 6.2. Kontrakt diagnostyczny – strony ustalające cel i zakres badania diagnostycznego
Źródło: opracowanie własne.
W przypadku pracy w publicznym lub niepublicznym zarówno ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym lecznictwie w zakresie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży psycholog kliniczny jest jednym z członków zespołu diagnostyczno-terapeutycznego, realizującego konkretne działania diagnostyczne i terapeutyczne wobec pacjentów z różnymi problemami i zaburzeniami psychicznymi, które są zakontraktowane z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) lub podobną organizacją rządową bądź samorządową. Psycholog kliniczny jako członek zespołu i instytucji jest zobowiązany do dostosowywania swoich działań i celów diagnostycznych i terapeutycznych do warunków jego kontraktu zawartego z instytucją, z którą w chwili decyzji o skorzystaniu z usług diagnostycznych i zdrowotnych tej instytucji rodzice w imieniu dziecka również zawierają umowę. Rodzice dziecka w placówkach leczenia stacjonarnego i niestacjonarnego uzyskują informację o ogólnych zasadach i przebiegu postępowania diagnostycznego przed podpisaniem kontraktu, więc w zależności od starań zespołu w większym lub mniejszym stopniu są świadomi, jakim oddziaływaniom zostanie poddane dziecko oraz jaki będzie ich udział w diagnozie i terapii. Oczywiste, że kontrakt z NFZ i rodzicami powinien dotyczyć takich warunków i zasad postępowania, które są sprawdzone empirycznie, czyli odwołują się do zasad praktyki psychologicznej opartej na dowodach (APA, 2008).
Zawarcie umowy rodziców z instytucją zazwyczaj poprzedza ich i dziecka pierwszy kontakt z psychiatrą lub psychologiem klinicznym oraz pozostałymi członkami zespołu diagnozującego. Wszczęcie odpowiedniej procedury diagnostycznej przez psychologa i psychiatrę wymaga postawienia hipotez, które następnie będą sprawdzane na dalszych etapach diagnozowania. Dopiero po przeprowadzeniu badań wstępnych, zazwyczaj na podstawie wywiadu klinicznego z rodzicami i dzieckiem, stawiane są hipotezy o typie problemu lub zaburzenia psychicznego i zachowania u dziecka. Na tym etapie psycholog kliniczny zawiera z rodzicami i dzieckiem kontrakt, który stanie się podstawą dalszego postępowania diagnostycznego o charakterze wyjaśniającym mechanizm i uwarunkowania psychospołeczne lub neurorozwojowe problemów i trudności dziecka. Gdy diagnoza różnicowa (nozologiczna) zostaje zweryfikowana, konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne, w celu wyjaśnienia tego, co aktywuje i podtrzymuje problemy ze zdrowiem psychicznym u dziecka i adolescenta. Ten etap badań, podobnie jak praca terapeutyczna, wymaga nie tylko umowy w kwestii udziału w dalszym postępowaniu, lecz także odpowiedniego poziomu sojuszu diagnostycznego z badanymi osobami. Sojusz diagnostyczny to wzajemna akceptacja rodziców, dziecka i psychologa, jak również uzgodnienia między stronami co do