Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
jej postępowanie diagnostyczne samo, jak i to, że jego udział w całym postępowaniu jest zależny od decyzji dorosłych, którzy mogą je z jednej strony do niej przymuszać, z drugiej zaś w każdej chwili ją przerwać, nie pozostaje bez wpływu na przebieg pierwszego i dalszych kontaktów z psychologiem. W konsekwencji pierwsze spotkanie z dzieckiem bądź adolescentem służy nie tylko nawiązaniu kontaktu i poznaniu jego rozumienia powodów, dla których znalazło/ znalazł się w sytuacji diagnozowania, ale przede wszystkim wzbudzeniu zaufania, które czasami nie jest łatwe w związku z jego doświadczeniami w relacji z dorosłymi. Dziecko nie zawsze widzi swoje problemy podobnie jak rodzice. Psycholog kliniczny staje wówczas w obliczu różnicy między społecznie uzgodnionym problemem dziecka i problemem, który może być rzeczywistym źródłem jego cierpienia. Sytuacja taka zazwyczaj pozostaje w związku z koncepcją dorosłych – rodziców czy nauczycieli – o rodzaju i źródłach problemów dziecka. Jak już wspomniano, koncepcja ta może być skutkiem zaprzeczania przez dorosłych ich osobistemu udziałowi i odpowiedzialności za pojawienie się i utrzymywanie zaburzeń i dysfunkcjonalnych zachowań dziecka.
Kontrakt diagnostyczny, którego celem jest wskazanie odpowiednio skutecznej pomocy terapeutycznej, wymaga uzgodnienia problemu psychospołecznego dziecka między trzema stronami – dzieckiem, opiekunami prawnymi i psychologiem klinicznym/terapeutą. Brak takiego uzgodnienia może doprowadzić do sytuacji, w której problem zidentyfikowany przez diagnozującego pozostaje w sprzeczności z trudnościami identyfikowanymi przez rodziców. Jest to sytuacja bardzo niekorzystna dla postępowania terapeutycznego, udziału rodziców i dziecka w dalszych etapach zdrowotnego poradnictwa psychologicznego lub skorzystania z psychoterapii.
6.1.4. Etapy postępowania diagnostycznego
Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego jest zapoczątkowywane w odpowiedzi na określone zapotrzebowanie społeczne (zgłoszenie, referral), które wyznacza jego cel ogólny oraz cel specyficzny. Cele ogólne dotyczą sposobu odpowiedzi na zgłaszane przez różne instytucje i grupy społeczne problemy, które wskazują na zakres diagnozy. Formułowane są głównie w formie poniższej listy, choć pozostają współzależne (Hunsley i Mash, 2008; Nezu, Nezu i Foster, 2002):
1) diagnoza – np. ustalanie natury i/lub przyczyn prezentowanych problemów, które mogą, uwzględniać diagnozę formalną i system kategoryzacji, ale nie muszą;
2) badania przesiewowe (screening) – np. identyfikowanie podmiotów, które są w grupie ryzyka dla poszczególnych problemów i którym można pomóc przez dalsze diagnozowanie i interwencję;
3) prognoza i inne predykcje – np. tworzenie przewidywań o przebiegu problemów, jeśli nie będzie się ich leczyć, rekomendacje możliwych oddziaływań i ich prawdopodobny wpływ na przebieg problemu;
4) konceptualizacja/formułowanie przypadku – np. rozwój całościowego i klinicznie znaczącego rozumienia pacjenta, tworzenie hipotez uwzględniających kluczowe aspekty jego funkcjonowania psychospołecznego oraz kontekst, który prawdopodobnie wpływa na przystosowanie tej osoby;
5) planowanie leczenia – np. wybór/rozwijanie i implementacja interwencji zaprojektowanych w celu zajęcia się problemami pacjenta przez skupianie się na elementach zidentyfikowanych w diagnozie i konceptualizacji przypadku;
6) monitorowanie leczenia – np. śledzenie zmian w symptomach, funkcjonowaniu, właściwościach psychologicznych, pośrednich celów leczenia i/lub zmiennych określonych jako podtrzymujące bądź osłabiające nasilenie problemów;
7) ewaluacja leczenia – np. określanie efektywności, trafności społecznej, satysfakcji konsumentów i/lub relacji kosztów do efektywności interwencji.
Cel specyficzny jest wypracowywany w kontakcie, wywodzi się z powstającego w umyśle klinicysty obrazu problemu diagnostycznego i negocjowany jest w toku interakcji ze stronami zaangażowanymi w diagnozowanie (np. dziecko, rodzice, lekarz).
Niezależnie od celów diagnozowania, w postępowaniu diagnostycznym wyróżnić można pewne ogólne etapy, mające charakter rekursywny, uporządkowane według trzech przenikających się aspektów: poznawczego, interpersonalnego i metapoznawczego (ryc. 6.3). Pierwszy z nich ujmuje postępowanie diagnostyczne jako zespół aktywności poznawczych psychologa klinicznego, którą opisać można jako ustrukturowany proces badawczy, rozpoczynający się od stawiania problemu diagnostycznego na podstawie wstępnych danych o dziecku i otoczeniu, obejmujący dalej stawianie i weryfikację hipotez diagnostycznych za pomocą metod i narzędzi psychologicznych, interpretację wyników, podejmowania decyzji oraz opracowanie wyników diagnozowania (Pasikowski i Sęk, 2005). Oddaje to oblicze postępowania diagnostycznego jako systematycznego, zdyscyplinowanego, podlegającego treningowi, a decyzji diagnostycznej jako ugruntowanej i usprawiedliwionej w świetle zebranych danych.
RYCINA 6.3. Etapy postępowania diagnostycznego
Źródło: opracowanie własne.
Jednocześnie ta aktywność poznawcza jest osadzona w relacji diagnostycznej (aspekt interpersonalny postępowania diagnostycznego), w której psycholog przyjmuje zgłoszenie, wysłuchuje skargi w kontekście protodiagnozy, nawiązuje kontakt, wzbudza zaufanie interpersonalne, a następnie ustala kontrakt i sojusz diagnostyczny. Klinicysta proponuje określony sposób uczestnictwa w tym procesie, obejmujący z jednej strony mówienie o znaczących doświadczeniach i zdarzeniach z życia, z drugiej zaś zaangażowanie w proces testowania, a potem komunikuje wyniki diagnozowania. Wszystko to robi, mając na uwadze ocenę poziomu gotowości pacjenta i jego otoczenia na podjęcie poszczególnych etapów postępowania oraz szacując zakres dobrowolności uczestnictwa w nich klienta. Interpersonalne oblicze postępowania diagnostycznego akcentuje relację diagnostyczną wraz z obecnym w niej napięciem między deklarowanymi i obronnymi sposobami funkcjonowania pacjenta (i psychologa) oraz konieczność realizacji celu diagnostycznego przy współudziale tych naturalnych, ale przeciwnych sobie procesów.
Zarówno w aspekcie poznawczym, jak i interpersonalnym postępowania diagnostycznego warto wyróżnić tzw. fazę prediagnostyczną, czyli to, co wyprzedza właściwe badanie, a jest wnoszone przez obie strony w interakcję (zob. Paluchowski, 2012). Są to m.in. oczekiwania klienta co do przebiegu kontaktu z psychologiem oraz wyobrażenia na temat tego, jak i co ten ostatni myśli i jaki ma wpływ na życie dziecka, które często wymagają klaryfikacji i metakomunikatów. Faza ta odnosi się również do przygotowania interpersonalnego, technicznego i teoretycznego psychologa oraz zakresu, w jakim może on korzystać z tych zasobów w danej relacji diagnostycznej.
Z uwagi na to, że aspekty poznawczy i interpersonalny postępowania diagnostycznego są od siebie wzajemnie zależne, a jednocześnie angażujące zasoby poznawcze oraz osobiste (szczególnie emocjonalne) klinicysty, na każdym z etapów postępowania ważne jest podejmowanie się monitorowania własnego zaangażowania w proces diagnostyczny po to, aby trafniej wnioskować o stanach intrapsychicznych klientów, jednocześnie utrzymując równowagę między elastycznością i sceptycyzmem wobec danych (Blais i Hopwood, 2016). Monitorowanie uznawane jest za ważną kompetencję diagnostyczną w psychologii klinicznej.
Choć dotyczy ono zarówno sfery metaemocjonalnej, jak i metapoznawczej, to tej drugiej poświęcane jest w literaturze znacznie więcej uwagi, szczególnie w obszarze diagnozowania opartego na dowodach empirycznych (evidence-based assessment, EBA – Hunsley i Lee, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Nurt ten – będąc wyznacznikiem standardów diagnozy klinicznej – wskazuje na trzy główne obszary, w których wyniki badań naukowych pomagają rozwiązywać dylematy praktycznego postępowania diagnostycznego:
1. Jakie procedury (myślenia i działania) są sprawdzonymi sposobami postępowania, pozwalającymi uniknąć typowych błędów poznawczych?