Grundlagen des Krankenhausmanagements. Boris Rapp
aus ihrem Privatleben gewohnt, dass Kommunikationsprozesse digitalisiert vonstattengehen und erwarten diese als Vereinfachung empfundenen Abläufe auch im Krankenhaus. Zudem kann etwa durch Kooperationen mit anderen Leistungserbringern in digitalen Konferenzen und Konsilen die Gesamtversorgung verbessert und ein modernes Image aufgebaut werden. Auch Patienten erwarten mehr und mehr ein digitales Umfeld. Ein problemloser Zugang zum Internet oder auch ein elektronischer Arztbrief und digitale Befunde werden künftig vermehrt verlangt. Neben der Kostenfrage, die wegen der erforderlichen Investitionen in die IT-Infrastruktur und den laufenden Betrieb zu beantworten sein wird, stellt auch der Datenschutz diesbezüglich eine Problematik dar, mit der sich die Kliniken auseinandersetzen müssen. Werden Anforderungen der Datensicherheit nicht erfüllt, kann in große Schwierigkeiten geraten. Neben direkten haftungsrechtlichen Folgen können Defizite zu immensen Imageschäden führen.
Erst über den Einsatz von Informationstechnik lassen sich zukunftsfähige Versorgungskonzepte realisieren, die eine wohnortnahe Unterbringung mit der Hinzuziehung von Fachexperten verbinden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund des Mangels an Medizinern von Bedeutung.
Im Jahr 2004 wurden Fallpauschalen als verpflichtende Abrechnungsgrundlage für die Mehrheit von Krankenhausleistungen eingeführt. Nachdem das System über viele Jahre zwar immer wieder an aktuelle Entwicklungen angepasst wurde – so wurde etwa die Anzahl der DRGs gegenüber den Anfangszeit deutlich erhöht – blieb es bis Ende 2019 im Wesenskern jedoch unverändert. Ab dem Jahr 2020 wurden die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Sie werden nun parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Die Ausgestaltung des neuen Finanzierungsrahmens ab 2020 war durch die gesetzlichen Änderungen im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) notwendig geworden. Sie ist die zentrale Veränderung des DRG-Systems seit seiner Einführung. Nach schwierigen Verhandlungen wurden der Fallpauschalen-Katalog und erstmalig der Pflegeerlöskatalog für das Jahr 2020 sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen vereinbart. Die DRGs ohne Pflegepersonalkosten firmieren unter »aG-DRG« (»a« steht für »ausgegliedert«). Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System jetzt als aG-DRG-System bezeichnet.
2 Rechtliche und begriffliche Grundlagen
2.1 Begriff »Krankenhaus«
Der Begriff »Krankenhaus« ist im Sozialgesetzbuch (§ 107 SGB V) definiert. Demnach sind Krankenhäuser Einrichtungen, die
1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Eine etwas weiter gefasste Definition des Begriffs findet sich im Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 2 Nr. 1 KHG). Krankenhäuser sind demnach Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.
Die beiden Kernaufgaben »Krankheitserkennung« und »Krankheitsheilung« sowie die Möglichkeit der Unterbringung und Verpflegung bilden in beiden Gesetzen das Kernstück des Krankenhausbegriffs (vgl. Münzel und Zeiler 2010, S. 16 f.).
Im § 107 SGB V wird zudem in Abgrenzung zum Krankenhaus noch der Begriff der »Vorsorge- oder Rehabilitationsklinik« definiert. Bei der Rehabilitation steht die Anwendung von Heilmitteln nach ärztlichem Behandlungsplan im Vordergrund, während im Krankenhaus die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung im Mittelpunkt steht.
2.2 Wichtige rechtliche Grundlagen im Überblick
Nachfolgend werden die für das Krankenhaus-Management zentralen Gesetze und Verordnungen mit ihren Kerninhalten kurz dargestellt:
Sozialgesetzbuch (SGB), insbesondere SGB V: Das Sozialgesetzbuch ist die Kodifikation des deutschen Sozialrechts und ist aus diversen Einzelgesetzen hervorgegangen. Insgesamt umfasst das SGB zwölf Bücher, wobei für Kliniken insbesondere das SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) von Bedeutung ist. Das SGB V regelt die Organisation, die Versicherungspflicht und die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie deren Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern wie beispielsweise Krankenhäusern.
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Zweck des Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG): Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet.
Bundespflegesatzverordnung (BPflV): Nach dieser Verordnung werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen vergütet, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind.
Abgrenzungsverordnung (AbgrV): Die Verordnung verfolgt den Zweck, die im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten abzugrenzen.
Fallpauschalenverordnung (FPV): In der FPV werden insbesondere Abrechnungsbestimmungen für die DRG-Fallpauschalen sowie weitere Entgeltarten festgelegt. Ferner enthält sie den jeweils gültigen Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalog als Anlagen.
Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV): Regelt die Abrechnungsbestimmungen für die pauschalierenden Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP). Sie enthält zudem die Bewertungsrelationen differenziert nach Vergütungsstufen für die erbrachten Fälle sowie eine Auflistung abrechenbarer Zusatzentgelte.
Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV): Die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern regeln sich nach den Vorschriften und Anlagen dieser Verordnung.
2.3 Trägerschaften
Unter einem Krankenhausträger versteht man die natürliche oder juristische Person, die ein Krankenhaus betreibt. In Deutschland gibt es im Krankenhausbereich drei verschiedene Arten von Trägern: die öffentlichen, die freigemeinnützigen und die privaten Träger. Öffentliche Krankenhäuser sind regelmäßig in Trägerschaft von Städten, Kreisen, kommunalen Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern. Freigemeinnützige Krankenhäuser (z. B. Caritas) werden von kirchlichen Trägern, Wohlfahrtsverbänden oder Stiftungen betrieben. Private Krankenhausbetreiber benötigen für ihre Einrichtung eine Konzession nach § 30 Gewerbeordnung. Beispiele für private Träger sind diverse Klinikketten wie Helios, Asklepios oder Sana.
Aktuell befinden sich gemäß Statistischem Bundesamt ca. 29 % der Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher, ca. 34 % in freigemeinnütziger und ca. 37 % privater Trägerschaft. Es hat in den letzten 20 Jahren eine deutliche Verschiebung hin zu privaten Trägern gegeben. Vom Anteil der aufgestellten Betten finden sich aber immer noch knapp 48 % bei öffentlich-rechtlichen Trägern und nur knapp 19 % bei den Privaten (DESTATIS, Fachserie 12, Reihe 6.1.1, 2018, S. 9).
Die Trägerschaft von Krankenhäusern sagt oftmals nichts mehr über die Rechtsform aus, in der das Krankenhaus betrieben wird. Heutzutage gibt es bereits eine Vielzahl kommunaler GmbHs oder AGs (vgl. Preusker 2010, S. 261).
In Abgrenzung zu einem Krankenhaus in privater Trägerschaft ist die sog. Privatklinik