Grundlagen des Krankenhausmanagements. Boris Rapp
(sog. Fiktion eines Versorgungsvertrags). Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Abs. 3 SGB V besteht nicht.
2.7 Versorgungsauftrag
Der Begriff Versorgungsauftrag ist gesetzlich nicht definiert. In den Feststellungsbescheiden werden Angaben über den Träger, den Standort, die Bettenzahl und die vorgehaltenen Fachabteilungen gemacht. Aus diesen Festlegungen lassen sich Versorgungsaufgaben ableiten (Münzel und Zeiler 2010, S. 22). Ferner legt § 109 Abs. 4 SGB V fest, dass Krankenhäuser für die Dauer des Versorgungsvertrags nicht zur Krankenhausbehandlung von Versicherten zugelassen sind, sondern auch im Rahmen des Versorgungsauftrags zur Krankenbehandlung verpflichtet sind. Die Krankenhausbehandlung selbst ist in § 39 SGB V geregelt. Versicherte haben demnach Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.
3 Investitionskostenfinanzierung
3.1 Grundlagen
Mit dem KHG wird unter anderem der Zweck verfolgt, Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern (§ 1 Abs. 1 KHG). Gem. § 4 KHG erfolgt dies dadurch, dass die Investitionskosten von Krankenhäusern im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und Krankenhäuser leistungsgerechte Erlöse aus Pflegesätzen sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Leistungen sowie für ambulantes Operieren erhalten. Diesen Sachverhalt bezeichnet man als »duale Finanzierung«. Von einer »monistischen Finanzierung« spricht man dagegen, wenn die Kostenträger für alle anfallenden Kosten (Betriebs- und Investitionskosten) aufkommen. Mit der Abgrenzungsverordnung hat der Gesetzgeber eine Abgrenzung der über die Pflegesätze zu finanzierenden Kosten von den Investitionskosten vorgenommen, die jedoch unvollständig ist (vgl. Münzel und Zeiler 2010, S. 100). Darüber hinaus verbleibt ein Teil der Kosten beim Krankenhausträger, dieser wird weder durch die Investitionskostenübernahme noch durch Leistungserlöse gedeckt. Dies betrifft die Kosten des Grundstücks, des Grundstückerwerbs (z. B. Kosten des Notars), der Grundstückerschließung sowie die Aufwendungen im Zusammenhang mit deren Finanzierung (§ 2 Nr. 2b KHG). Zudem fallen darunter die Kosten, die zwar an sich förderungsfähig wären, aber in der anfallenden Höhe nicht refinanziert werden. Daher spricht man inzwischen oftmals von einer »trialen Finanzierung« und bezieht den Träger als dritten Finanzier mit in die Betrachtung ein.
Nachfolgend wird ein Überblick über die Investitionskostenfinanzierung gegeben, im anschließenden Kapitel 4 werden die Betriebskosten näher beleuchtet.
3.2 Investitionskosten
3.2.1 Begrifflichkeiten
§ 2 Nr. 2a KHG definiert den Begriff der Investitionskosten. Investitionskosten sind die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern sowie die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter. Ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter). Darüber hinaus sind die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter) Investitionskosten. Den Investitionskosten stellt das KHG noch weitere Kosten gleich (§ 2 Nr. 3 KHG):
• Nutzungsentgelte (z. B. Leasingraten) für wiederbeschaffte Anlagegüter
• Darlehenskosten (Zinsen, Tilgung und Verwaltungsaufwand), sofern eine Investition über einen Kredit finanziert wurde
• Abschreibungen auf Investitionsgüter
Nicht zu den Investitionskosten zählen wie bereits angeführt die Kosten des Grundstücks, des Grundstückerwerbs, der Grundstückserschließung (z. B. Wasserversorgung) sowie deren Finanzierungskosten.
Das KHG grenzt von den Investitionskosten die pflegesatzfähigen Kosten ab. Darunter fallen diejenigen Kosten, die von den Kostenträgern finanziert werden. Sie sind in den Entgelten einkalkuliert und damit abgegolten. Die Abgrenzungsverordnung (AbgrV) legt drei Gütergruppen fest (Anlage-, Gebrauchs- und Verbrauchsgüter) und regelt, ob die Kosten der jeweiligen Gütergruppe durch die Länder oder den Kostenträger zu übernehmen sind (vgl. §§ 2,3 AbgrV).
Anlagegüter sind diejenigen Gegenstände, die dazu bestimmt sind, dauernd dem Geschäftsbetrieb eines Krankenhauses zu dienen. Unterschieden wird zwischen langfristigen und kurzfristigen Anlagegütern sowie Gebrauchsgütern. Langfristige Anlagegüter haben eine Nutzungsdauer von mehr als 15 Jahren (z. B. Gebäude), während kurzfristige Anlagegüter eine Nutzungsdauer von mehr als 3 und bis zu 15 Jahren aufweisen (bspw. medizinische Geräte). Gebrauchsgüter sind Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer von bis zu drei Jahren (z. B. Geschirr, Narkosemasken). Übersteigen die Anschaffungs- und Herstellungskosten (AHK) von Anlagegütern 150 € ohne Umsatzsteuer nicht, so gelten sie als Verbrauchsgüter. Verbrauchsgüter dienen nicht dauerhaft dem Krankenhausbetrieb. Neben den Anlagegütern mit AHK von bis zu 150 € (sog. gewillkürte Verbrauchsgüter) zählen zu dieser Kategorie ferner Güter, die bei bestimmungsgemäßer Verwendung aufgezehrt (z. B. Arzneimittel, Lebensmittel) bzw. unverwendbar werden (z. B. Verbandmaterial) oder ausschließlich von einem Patienten genutzt werden und üblicherweise bei diesem verbleiben (z. B. Endoprothesen).
3.2.2 Förderungsfähige Kosten
Zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser werden Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung für gesetzlich festgelegte Fördertatbestände durch die Länder übernommen. Man unterscheidet zwischen Einzelförderung (§ 9 Abs. 1 und 2 KHG) sowie Pauschalförderung (§ 9 Abs. 3 KHG). Eine Einzelförderung liegt vor, wenn das Krankenhaus für eine definierte Maßnahme einen Förderantrag stellt und dieser ganz oder teilweise nach Prüfung bewilligt wird. Bei einer Pauschalförderung wird dem Krankenhaus ein nach vorab festgelegten Kriterien bemessener Gesamtbetrag zur Verfügung gestellt, mit dem es im Rahmen der Zweckbindung frei wirtschaften kann. Würden Fördermittel zweckwidrig, also nicht entsprechend der im Fördermittelbescheid genannten Zwecke verwendet, besteht eine Rückzahlungspflicht. In den meisten Fällen ist die Art der Förderung nicht zwingend vorgeschrieben, lediglich § 9 Abs. 3 KHG sieht vor, dass die Länder die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sowie kleine bauliche Maßnahmen durch feste jährliche Pauschalbeträge fördern sollen. Die Kriterien zur Bestimmung der Pauschalbeträge können von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sein. § 9 Abs. 3 Satz 2 KGH sieht lediglich vor, dass diese nicht ausschließlich nach der Zahl der in den Krankenhausplan aufgenommenen Betten bemessen werden sollen.
Die Erstbeschaffung sowie Wiederbeschaffung von langfristigen Anlagegütern wird durch die Länder einzelgefördert (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHG). Eine Ausnahme stellen sog. kleine bauliche Maßnahmen dar, diese unterliegen einer Pauschalförderung (§ 9 Abs. 3 KHG). Die Länder legen jeweils Kostengrenzen fest, bis zu welcher Höhe Maßnahmen als kleine bauliche Maßnahmen gelten. Die Erstanschaffung von kurzfristigen Anlagegütern unterliegt der Einzelförderung (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHG), während die Wiederbeschaffung pauschal gefördert wird (§ 9 Abs. 3 KHG). Dadurch, dass sowohl langfristige als auch kurzfristige Anlagegüter einzel- oder pauschalgefördert werden, sind deren Anschaffungs- oder Herstellungskosten (AHK) nicht pflegesatzfähig. Gebrauchsgüter werden bei ihrer Erstanschaffung einzelgefördert (§ 2 Nr. 2 KHG, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG), die Wiederbeschaffung ist nicht förderungsfähig, sodass die Kosten in die Pflegesätze einkalkuliert werden (§ 17 Abs. 4 Nr. 1 KHG, § 3 Abs. 1 Nr. 1 AbgrV). Verbrauchsgüter werden weder einzel- noch pauschalgefördert, ihre Kosten sind demnach pflegesatzfähig (§ 3 Abs. 1 Nr. 3 AbgrV).
§ 9 Abs. 2 KHG enthält Sonderfälle, für die Krankenhäuser auf Antrag Fördermittel erhalten können:
• Nutzung von Anlagegütern (Miete, Leasing)
• Anlauf-, Umstellungs-, Umwidmungs- und Schließungskosten
• Lasten aus Darlehen, die vor der Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan für förderungsfähige Investitionskosten aufgenommen wurden
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