ACT in Klinik und Tagesklinik. Группа авторов
Unsere eigenen Werte sind persönlich und einzigartig und können nicht richtig oder falsch sein; sie betreffen einfach uns. Werte kommen aus dem Herzen und sind nicht diskutabel. Unseren Werten zu folgen, bedeutet das zu tun, was für uns wichtig ist, unabhängig davon, ob andere Personen dies schätzen oder nicht. Unsere Werte können uns, wie die Sterne, auch durch raue See führen. Es bedarf Würde und Stärke, sich dafür zu entscheiden, sich mit schmerzhaften, schwierigen oder furchteinflößenden Dingen zu konfrontieren, im Dienst des für uns Bedeutsamen.
Wichtig ist dabei zu beachten, dass sich Werte von Zielen unterscheiden: Unsere Werte liegen unseren Zielen zu Grund, sind aber keine Ziele. Anders als Ziele können Werte nicht vollständig erreicht werden. Außerdem sind Ziele frustrationsgeleitet: weil wir in einem Zustand nicht zufrieden sind, streben wir nach anderem; da bedeutet auch, dass Ziele nach Erreichen immer neu gesetzt werden müssen. Werte sind, anders als Ziele, flexibel, wenn es zu Veränderungen in unseren Lebensumständen kommt. Unsere individuellen Werte bleiben bestehen, auch wenn Ziele sich ändern.
Wie können Werte erkundet werden? Dies kann in einem unstrukturierten Gespräch über die Dinge erfolgen, die bedeutsam und wertvoll für eine Person sind. Zum Beispiel ein Gespräch über die Familie oder Hobbies. Die Frage »Warum ist das wichtig?« führt uns zu den mit einzelnen Lebensbereichen verbundenen Werten. Der Einstieg in die Arbeit mit Werten gelingt oftmals am besten, wenn wir diese leicht nehmen und gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten neugierig erkunden, was wichtig für sie oder ihn ist und warum.
Eine geleitete Übung zum Entdecken von Werten nennt sich »Sweet Spot« und wurde von Harris (2013) entwickelt:
Übung »Sweet Spot«
Hierbei laden Sie die Patientin oder den Patienten dazu ein, sich an einen schönen Augenblick ihres oder seines Lebens zu erinnern. Es kann etwas ganz Alltägliches sein, wie der Kaffee am Sonntagmorgen oder etwas ganz Außergewöhnliches, wie die Hochzeit oder Geburt eines Kindes. Wichtig ist, dass es etwas Spezifisches, etwas Persönliches ist. Es ist oftmals hilfreich, wenn Sie zunächst einen eigenen schönen Augenblick beschreiben. Danach laden Sie ihr Gegenüber ein, die Augen zu schließen, und sich einen schönen Augenblick auszuwählen und schließlich ganz in diesen einzutauchen. Leiten Sie die Übung mit Fragen zum Erleben, wie z. B.: Was sehen Sie? Was spüren Sie? etc. Im Anschluss lassen Sie sich den schönen Augenblick beschreiben und explorieren Sie diesen gemeinsam weiter. Dazu können Fragen helfen wie: Was ist daran für Sie bedeutsam? Was war das Wertvollste in diesem Moment? usw.
Wenn wir individuelle Werte gefunden haben, können diese als Basis dienen für neues, verändertes, engagiertes Handeln. Das heißt, aktives und zweckgerichtetes Engagement in offenkundigem Verhalten, das dazu dient, in Richtung unserer Werte zu gehen. Eine Bereitwilligkeit zu entwickeln, hin zu unseren Werten zu gehen, mit allem was wir haben. Bildlich gesprochen könnte man sich den Zusammenhang folgendermaßen vorstellen: Wenn »Richtung Westen gehen« unser identifizierter Wert ist und »Meilensteine« die Ziele entlang dieses Weges markieren, dann ist engagiertes Handeln der Prozess, einen Fuß vor den anderen zu setzen, mit Bereitwilligkeit und dem Bewusstsein, dass steile Berge und furchteinflößende Flussüberquerungen unvermeidbar auftauchen werden. Die Rolle der Therapeutin oder des Therapeuten hierbei ist es, der Patientin oder dem Patienten zu helfen, Möglichkeiten der Verhaltensänderung zu entdecken, die mit werte-konsistenten Zielen verbunden sind, und dabei zu unterstützen, effektive Handlungen in Richtung der jeweiligen Werte auszuwählen.
Hierzu bedarf es konkreter Vereinbarungen: Pläne zur Tagesstrukturierung, Erlernen von sozialen Fertigkeiten, Aufbau von spezifischen Fähigkeiten (Skills) oder Konfrontationen kommen hier zum Einsatz. Beim Erlernen neuen Verhaltens überwiegt immer wieder das Gefühl, Verhalten nicht ändern zu können, da die Symptome (noch) zu ausgeprägt sind. Hier ist die Rückbesinnung auf die Wahrnehmung, Akzeptanz und Defusion wichtig. Es ist unser Verstand, der uns sagt, dass wir neues Verhalten nicht »können«.
Eine Übung namens »Tue nicht, was Du sagst« kann hierzu mit den Patientinnen und Patienten ausprobiert werden:
Übung »Tue nicht, was Du sagst«
Sagen Sie gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten laut den Satz: »Ich kann meinen rechten Arm nicht heben.« Es ist wichtig, dies ernst und voller Überzeugung auszusprechen. Dann bitten Sie die Patientin oder den Patienten, während dieser Satz weiter laut gesprochen wird, den rechten Arm zu heben und zu senken. Dies verdeutlicht, dass die Fähigkeit zu etwas besteht, auch wenn unsere Gedanken das Gegenteil behaupten.
2.3 Was ist das Wichtigste zur Vermittlung der Grundlagen der ACT in klinischen Teams? – Fazit und Ausblick
In den Abschnitten dieses Kapitels wurden Grundlagen der ACT komprimiert und für den Einsatz in Klinik-Settings vorgestellt und beschrieben. Die therapeutische Haltung und das grundlegende Konzept wurden anhand des Hexaflex-Modells dargestellt sowie die einzelnen Komponenten psychischer Flexibilität beschrieben, ergänzt um Übungen, die erste Erfahrungen mit dem Ansatz und seiner Anwendung mit Patientinnen und Patienten ermöglichen.
2.3.1 ACT und andere Therapieverfahren?
Die ACT ist ein integratives Therapieverfahren der so genannten Dritten Welle der Verhaltenstherapie, das bereits Konzepte unterschiedlicher Therapieansätze und Methoden beinhaltet und erweitert werden kann, solange sie dem Paradigma der ACT folgen: Je nach Kontext der Person sind diejenigen Strategien nützlich, die sowohl der Akzeptanz inneren Erlebens wie auch dem Verfolgen individueller Werte dienen. Somit bietet die ACT diverse Möglichkeiten der Integration unterschiedlicher Methoden.
ACT und Achtsamkeitstechniken (vgl. Kabat-Zinn 1982) – Achtsamkeitsfertigkeiten gehören zur Grundlage der ACT. Sie bilden die Basis, auf der Akzeptanz und Commitment überhaupt erst möglich werden. Nur wenn wir wissen, was uns umgibt (sensorische Wahrnehmung) und welche Prozesse im Inneren ablaufen (mentale Wahrnehmung), können wir bewusste und selbstverantwortliche Entscheidungen darüber treffen, wohin wir gehen wollen. Wie bereits ausgeführt, bildet Achtsamkeit den »Rumpf« der ACT – zu Achtsamkeitsfertigkeiten kann zu jedem Zeitpunkt einer Behandlung zurückgekehrt werden, um sich anschließend Akzeptanz- oder Commitment-Prozessen zuzuwenden. Gleichsam beinhaltet Achtsamkeit bereits erste Akzeptanzfähigkeiten: um (sensorische und mentale) Ereignisse betrachten zu können, müssen sie (zumindest für einige Zeit) da sein dürfen. Einige ACT-Autoren gehen die einzelnen Komponenten psychischer Flexibilität bevorzugt aus Perspektive der Achtsamkeit an (Wilson & Dufrene 2008).
ACT und Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, vgl. Linehan 1987) zur Emotionsregulation – ACT und DBT legen gleichermaßen Wert auf Fertigkeiten der bewussten Wahrnehmung innerer und äußerer Ereignisse als Grundlage für Veränderungsprozesse. In der DBT werden diese Fertigkeiten vor allem im so genannten »Skills-Training« vermittelt und ermöglichen es Menschen mit starker emotionaler Instabilität, erst einmal wieder wahrzunehmen, wo sie sind und was sie erleben. Die DBT legt den Behandlungsfokus auf Emotionsregulation als maßgelblichen Mechanismus, um Verhalten und Erleben zu verändern. Auch wenn sie einzelne akzeptanz-orientierte Fertigkeiten, wie etwa »Radikale Akzeptanz«, vermittelt. Die ACT hingegen fokussiert auf Verhaltensänderung, ohne dabei die Veränderung von Emotionen zum Ziel zu erklären, da dies allzu leicht in Kreisläufe der Erlebnisvermeidung führen kann. Dabei steht vor allem die Frage nach Funktionalität und Zweckmäßigkeit im Vordergrund, und setzt so den Umgang mit Emotionen (auf Verhaltensebene) immer wieder in Bezug zu individuellen Werten (vgl. Robin et al. 2012).
ACT ist ein Therapiekonzept, in das sich diverse Methoden integrieren oder sich miteinander kombinieren lassen. Wie aus der Praxis und dem Austausch mit Kolleginnen und Kollegen bekannt, ist die Anwendung von ACT auch in Kombination mit psychodynamischen oder systemischen Methoden möglich und sinnvoll. Wichtig: aus der ACT-Haltung heraus gilt es, immer wieder den Fragen nach Funktionalität und Zweckmäßigkeit nachzugehen. Eine ACT-Haltung wird im Ausprobieren und Anwenden Schritt für Schritt entwickelt.
2.3.2 Einsatz der ACT auf verschiedenen Ebenen in der Klinik und der Station