El concepto Mulligan de terapia manual (Color). Wayne Hing
dolor, como el ROM o la fuerza generada cuando el paciente experimenta por vez primera el inicio del dolor. Es decir, el dolor no es la variable, sino que son el ROM y la generación de fuerza los criterios de producto primordiales. Cuando el dolor no es el principal rasgo limitador del problema del paciente, entonces las mediciones del dolor, del ROM y de la fuerza generada se convierten en los posibles criterios de producto. A partir de estos criterios, se toman decisiones para modular los parámetros de entrada (localización y fuerza en la columna izquierda, volumen en la fila del medio, encima de las notas a pie de página) de la movilización (primera M de las MCM). En el diagrama de flujo está implícita la naturaleza iterativa de las aplicaciones de las MCM.
Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 14.
Solo se debería aplicar una técnica de MCM cuando haya una medición clínica significativa de una tarea física problemática, similar a un signo comparable de Maitland. Es decir, el rasgo clave de una MAEC es que refleje la principal inquietud(es) del paciente. La medición se debe centrar en el paciente y ser significativa para dicha persona, y por eso la denominamos MAEC. La MAEC evaluada en la consulta puede ser la tarea en sí; por ejemplo, llevarse la mano a la espalda para remeterse la camiseta en el pantalón por un problema de hombro, o bajar escalones por un problema de rodilla.
Es decir, una actividad física o una tarea que sea fácilmente reproducible en la consulta es probable que se incorpore directamente a la MCM, mientras que la que no sea fácilmente reproducible en la consulta tendrá que abordarse de una forma un poco distinta. Un ejemplo de tarea reproducible en la consulta, pero no susceptible de inmediato a la aplicación de una MCM, es cuando un paciente siente dolor en cuclillas, pero tal vez no sea deseable reproducir demasiadas veces la postura en cuclillas, por lo que, como alternativa, el practicante divide estas tareas en sus componentes menos estresantes y, presumiblemente, menos dolorosos, como la flexión de rodilla en descarga, que se convertiría en el punto inicial para el tratamiento. Si el tratamiento fuese solo levemente doloroso, entonces el punto de partida apropiado podría ser ponerse a gatas o en carga parcial con un pie sobre una silla. En resumen, la selección de una MAEC, además de reflejar el principal problema del paciente, también permite aplicar una MCM segura sin riesgo de exacerbar un problema grave de dolor en articulaciones en carga total.
Clave por su importancia es que la evaluación inicial del paciente no solo identifique el signo comparable de la MAEC o la tarea/actividad física problemática (por lo general, dolorosa) para el paciente, sino que también determine el grado en que la actividad física interfiere con las funciones cotidianas del paciente, así como la gravedad e irritabilidad de la afección (Vicenzino y cols., 2011). La exploración física cuantificará la MAEC. Esta cuantificación será un tanto variable dependiendo del problema de presentación; es decir, será diferente a la de una afección dolorosa y a la de un problema de rigidez o debilidad.
En el caso de alguien que presente una MAEC en una afección álgica (figura 3) el problema físico es el movimiento doloroso (Vicenzino y cols., 2011). El paciente señala cuándo fue la primera vez que sintió el dolor durante el movimiento y se medirá con un goniómetro, inclinómetro, cinta métrica u otro punto de referencia (p. ej., un punto en una pared). En caso de que la MAEC sea una contracción muscular dolorosa, se puede medir con un dinamómetro (p. ej., una prueba de prensión en un caso de codo de tenista).
En el caso de que haya dolor al final de la movilidad o durante una contracción de fuerza máxima tras la aplicación de una MCM, el paciente determinará su percepción del dolor usando la escala analógica visual (EAV) o la escala de valoración numérica del dolor (EVND), y la MCM reducirá sustancialmente el dolor, lo suprimirá o lo limitará mucho, para que sea de utilidad en la tabla 4 de tratamiento.
Todas estas mediciones son estándar y rutinarias en la atención médica de lesiones musculoesqueléticas. En el capítulo 2 del primer libro sobre técnicas de MCM se hallan otros ejemplos de aplicación de MCM a problemas de rigidez o debilidad, o a una combinación de estos problemas.
Otro aspecto importante de las técnicas de MCM es la aplicación de sobrepresión a la MAEC en el punto final del movimiento, pero solo si es indolora. Mulligan (2010) subraya encarecidamente la necesidad de usar sobrepresión con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento. Dependiendo de la técnica, será el paciente o el terapeuta quien aplique la sobrepresión. Por lo demás, las técnicas que ya contienen un componente de sobrepresión (es decir, peso en carga) o un efecto gravitatorio, no requieren aplicación manual de sobrepresión y a menudo son técnicas valiosas para que los pacientes las practiquen como autoMCM.
La segunda M de la MCM (fuerza vectorial) se incluye en estas categorías: la dirección de aplicación de la fuerza, la cantidad de fuerza aplicada, la posible interrelación entre dirección y cantidad de fuerza, la localización de la aplicación de fuerza, la manera en que se aplica la fuerza (p. ej., manualmente, con vendaje neuromuscular, con cincha de tratamiento) y el volumen general. Estos factores mencionados se consideran parámetros de entrada/variables de la movilización (o de la primera «M») de la MCM (figura 2). La figura se refiere a dos puntos de referencia para estos parámetros. El primero es la descripción de los parámetros de entrada, como la cantidad (N) y la dirección (grados) de la fuerza. El segundo punto de referencia es la MAEC y, en particular, el modo en que los parámetros influyen en la MAEC (figura 4).
Figura 3
Cincha de tratamiento para MCM; deslizamiento lateral con prensión manual.
TABLA 4 Punto final del dolor, medición y objetivos de las técnicas de MCM
La dirección de aplicación de la fuerza/del deslizamiento accesorio que el practicante ejerce sobre una articulación puede ser medial, lateral, anterior, posterior o rotacional. El deslizamiento aplicado pasivamente se aguanta y mantiene tanto durante como después de que el paciente obtenga su MAEC. Las técnicas descritas en este libro tienen su origen en las observaciones clínicas hechas por Mulligan en el curso de su práctica clínica. Aportan a los practicantes la opinión de un experto (del innovador de la técnica) sobre un punto de partida para sus aplicaciones de MCM, sobre todo porque no parece haber ninguna otra pauta de base científica sobre la dirección de aplicación de fuerza en las técnicas de MCM.
El grado de MCM se conceptualiza en forma de volumen, que se define como la suma de todas las aplicaciones de MCM que experimenta un paciente. El volumen de MCM consta de la MCM que ejerce el practicante, así como de la que aplica el paciente mediante autotratamiento. Esto es razonablemente sencillo de cuantificar multiplicando el número de repeticiones por serie por el número de series de una MCM específica completada durante un período dado. La aplicación de vendajes también es otro método para ampliar la cantidad/volumen de MCM experimentados por el paciente, aunque sea relativamente menos cuantificable y en la mayoría de los casos solo se lleve puesto un día o dos por aplicación.
Un componente importante de la aplicación de MCM es el autotratamiento que requieren la mayoría de los pacientes (es decir, los que no se recuperan completamente después de una sesión o dos con el practicante (figura 4). El volumen de MCM experimentado por el paciente probablemente sea un gran conductor de la sostenibilidad de los efectos de la MCM y, como tal, la repetición de la MCM requerirá con frecuencia que el paciente se trate a sí mismo (Vicenzino y cols., 2011).