El concepto Mulligan de terapia manual (Color). Wayne Hing
sobre la aplicación y progresión, el proceso de razonamiento clínico depende en gran medida de la respuesta durante e inmediatamente después de la aplicación de una MCM en comparación con la MAEC previa a la aplicación, mientras que en las sesiones siguientes la MAEC previa a la aplicación se compara con la MAEC inicial de la primera sesión. El que la MAEC mejore o no sustancialmente determina que se introduzcan cambios en los parámetros de la MCM y en la naturaleza exacta de esos cambios. Parámetros como la localización, el nivel y la dirección de la fuerza se modulan para establecer cambios durante la aplicación, mientras que, por regla general, una sesión exitosa de MCM suele requerir entre 1 y 3 series de 10 repeticiones, aunque el volumen exacto para cada persona solo se pueda determinar con certeza usando la respuesta de la MAEC tras la aplicación.
Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 15.
La aplicación de cinta adhesiva elástica, dispuesta en la misma dirección que la movilización, a fin de replicar la MCM aplicada manualmente, es otra estrategia para prolongar el efecto terapéutico de las MCM. De forma parecida a las MCM autoadministradas, la cinta debe tener un efecto demostrable sobre la MAEC para que se emplee como parte del plan de tratamiento. Para la aplicación de cinta, el terapeuta debe estar familiarizado con los procedimientos estándar de seguridad respeto a la aplicación de cinta adhesiva sobre la piel, sobre todo cuando se use una cinta rígida bajo tensión, lo cual incluye averiguar la existencia de alergias cutáneas antes de la aplicación, avisar al paciente sobre una posible irritación de la piel y, de extrema importancia, retirar la cinta si se manifiesta alguna alergia (picor, quemazón u otras sensaciones). También es importante que la cinta se retire con precaución, incluso si no ha habido ninguna reacción, para prevenir la pérdida de piel.
EL RAZONAMIENTO CLÍNICO Y EL CONCEPTO MULLIGAN
El concepto Mulligan, y las técnicas de MCM en particular, son totalmente coherentes con la práctica clínica de la terapia manual autónoma y contemporánea. El eficaz empleo de MCM y otras técnicas de tratamiento originales de Mulligan requiere la aplicación de un razonamiento clínico experto, además de las destrezas técnicas puramente manuales necesarias para los procedimientos. De hecho, las MCM y el razonamiento clínico experto contemporáneo son interdependientes para que se materialicen los beneficios máximos del método Mulligan y para que continúe el desarrollo ininterrumpido de las destrezas clínicas del practicante. Varios principios claves del razonamiento clínico experto son evidentes en la aplicación de MCM y a continuación se explicarán brevemente.
Método clínico centrado en el paciente
Las técnicas del concepto Mulligan son totalmente coherentes con el razonamiento clínico centrado en el paciente y con la asistencia sanitaria moderna. El concepto de medicina basada en hechos probados, promocionado por Sackett y cols. (1996, 2000), y el modelo de razonamiento clínico centrado en el paciente, propuesto en la terapia manual por Jones y Rivett (2004), consideran al paciente el interés primario de la interacción clínica y del proceso acorde de razonamiento clínico. El paciente se considera, sin ambigüedad alguna, de importancia crítica, un colaborador activo en el proceso para resolver su problema. Además, la presentación clínica del paciente y su respuesta individual al tratamiento son únicas y están conformadas en parte por las creencias, conocimientos, expectativas y experiencias que aporta al encuentro clínico en evolución, además de por sus circunstancias contextuales actuales (Gifford, 1998). De forma similar, en el concepto Mulligan es básico considerar a cada paciente como un individuo y su presentación clínica como única, aunque tal vez comparta rasgos con otros. Esto significa que la aplicación de las técnicas Mulligan necesita el uso de destrezas de razonamiento clínico de alto nivel y no es un método apto para todos.
En coherencia con el enfoque biopsicosocial de la asistencia sanitaria, la aplicación de técnicas de MCM requiere que el paciente participe activamente en su tratamiento y también favorece de diversas formas un razonamiento clínico en colaboración y centrado en el paciente.
• El paciente debe asumir que la aplicación exitosa de la técnica se produce sin dolor ni síntomas, y que tendrá que informar de inmediato al terapeuta de cualquier dolor.
• Se suele exigir al paciente, como parte de la aplicación del tratamiento y también para propósitos de reevaluación, que practique la tarea funcional o el movimiento activo más dolorosos o limitados en la vida diaria (la MAEC). El uso de la MAEC respecto a la MCM reconoce la presentación clínica única del paciente individual.
• Muchas MCM y otras técnicas Mulligan implican que el paciente aplique sobrepresión al final del arco de movimiento en un esfuerzo por optimizar la respuesta clínica (Mulligan, 2010).
• Por último, como parte de las estrategias de autotratamiento del paciente, algunas técnicas de MCM y otros procedimientos se pueden adaptar a los ejercicios prescritos para casa (p. ej., autoMCM) o usar vendajes para respaldar el movimiento accesorio (o movilización) de la técnica.
Está claro que todos los componentes anteriores de las técnicas de MCM requieren que el paciente conozca los principios básicos de la MCM y esté decidido a contribuir activamente en su propio tratamiento. En consecuencia, el paciente es un factor central y crítico en el éxito del tratamiento con MCM. Una comunicación eficaz es básica para que el paciente participe y, por tanto, para obtener una eficaz aplicación de MCM, además de ser crítica para un razonamiento clínico positivo y en colaboración. Es importante que el paciente refiera de inmediato la aparición de cualquier dolor con un componente de «movilización» y «movimiento», o la técnica no será beneficiosa. La otra cara de la moneda es que el practicante debe expresar con claridad lo que espera del paciente en cada uno de los distintos estadios de la aplicación de MCM.
Promoción de la organización de los conocimientos
Una base de conocimientos bien organizados facilita la aplicación de destrezas avanzadas de razonamiento clínico. El proceso de razonamiento relativamente eficaz y preciso para el reconocimiento de patrones (e identificar de inmediato varias claves clínicas), que suelen emplear los expertos cuando tratan problemas con los que están familiarizados, depende mucho de una base de conocimientos bien organizada; específicamente, los estudios de investigación han demostrado que es más exacto en el diagnóstico con terapia manual (Gifford, 1998) que en el proceso de razonamiento hipotético-deductivo más lineal y típico de los novatos. Obviamente, los terapeutas sin experiencia adquieren conocimientos sustanciales mediante su reciente formación, pero no es solo el volumen de conocimientos lo que es importante en el razonamiento clínico, sino que también lo es el modo en que esas destrezas y conocimientos adquiridos se almacenan y organizan en la memoria usando patrones clínicos adquiridos (Jones y Rivett, 2004). Este patrón de adquisición requiere experiencias reflexivas significativas a la hora de aplicar conocimientos a problemas clínicos del mundo real.
La MCM proporciona un medio con el que evaluar algunas de las categorías hipotéticas de razonamiento clínico en la terapia manual identificadas por Jones y Rivett (2004), así como para adquirir patrones clínicos. Está claro que las hipótesis relacionadas con decisiones de gestión y tratamiento se pueden confirmar o refutar inmediatamente, ya que cualquier cambio clínico debe ser observable al instante (véase el acrónimo PILL al inicio de este capítulo). Se puede argüir que la respuesta a la MCM (o a otro procedimiento de Mulligan) ayuda al practicante a implicar a la fuente estructural de los síntomas del paciente, aunque se requiere cautela a este respecto debido a las complejidades anatomopatológicas y fisiopatológicas. Por último, la extensión y duración de la respuesta de la MCM facilita y refina potencialmente las decisiones asociadas con el pronóstico clínico.
Se puede argüir que el concepto Mulligan favorece la organización de los conocimientos:
• Estimulando la investigación y la creciente base de hechos probados que son útiles para guiar y conformar el razonamiento clínico (Sackett y cols., 1996, 2000). Tal y como revelan capítulos posteriores, existe una base en expansión de hechos probados, tanto biológicos como empíricos, sobre las técnicas de MCM y otros procedimientos.
• Identificando