Toxicología. Carlos Damin

      Prólogo

      La Toxicología de Urgencia es el campo más importante de la Toxicología Clínica. Se ha incorporado a los Departamentos de Urgencia por la alta demanda de atención que se evidenció en el siglo xx y en lo que hemos recorrido del siglo xxi. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2004, 340.000 personas murieron de intoxicación no intencional en todo el mundo. El 91% de esos fallecimientos se produjo en países de medianos y bajos recursos. A su vez, en el mismo año, las intoxicaciones no intencionales ocasionaron la pérdida de más de 7,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por las siglas del inglés Disability Adjusted Life Years).

      No existe aún un claro registro que agrupe todos los casos de intoxicación en los diferentes países de América. No obstante, cada una de las naciones presenta centros de información con estadísticas propias. En el Brasil, durante 2012 se registraron 86.028 casos de intoxicación y 312 muertes, mientras que en el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) de Costa Rica se atienden alrededor de 10.000 consultas anuales.

      La Toxicología –reconocida ya como especialidad médica en la mayoría de los países del continente americano– inicia sus primeros pasos en la República Argentina a comienzos de 1892 en la Universidad de Buenos Aires y desde allí se desarrolla hasta incorporarse en los hospitales pediátricos y generales de agudos por la demanda de atención. El primer Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) que existió en Latinoamérica se fundó en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de Buenos Aires a fines de octubre de 1962.

      Si bien la mayoría de las consultas por intoxicación son de denuncia médica obligatoria, hay un subregistro importante. De hecho, la mayoría de los estudios estadísticos muestran que gran parte de las denuncias y consultas de intoxicación provienen de personas y domicilios particulares. Según estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, durante los años 2000, 2001 y 2002 se registraron 329.191 consultas por intoxicación. Actualmente, el 8% de los pacientes atendidos en el Departamento de Urgencias del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández” de la Ciudad de Buenos Aires consultaron por una intoxicación aguda. Entre esas consultas, se destacan los abusos de sustancias psicoactivas, las intoxicaciones por gases tóxicos, como el monóxido de carbono, y las ingestas masivas de medicamentos.

      El avance en el diagnóstico y tratamiento de la medicina, en general, y de la toxicología en particular ha generado dentro de esta especialidad un importante grupo de áreas de interés. No serían subespecialidades, pero por su especificidad se separan un poco de la disciplina troncal. La Toxicología de Urgencias es la que aporta al campo de la medicina cotidiana, la de todos los días y en todos los ámbitos. Es la que pone al médico de guardia en la tarea de resolver un problema toxicológico de manera inmediata.

      Uno de los obstáculos que encuentra hoy el ejercicio de la medicina es la brecha entre el conocimiento con evidencia científica al alcance en la actualidad de todos los galenos y el conocimiento respaldado por la experiencia clínica. Esa brecha que va cerrándose con el andar en el ejercicio de la profesión necesita de ayudas teóricas específicas. Por eso, esta obra intenta integrar una sólida formación académica y una estructura teórica adecuada, para enriquecer la experiencia propia de cada profesional en la tarea de encontrar solución a los problemas concretos de la salud de los pacientes.

      Capítulo 1

      Tratamiento general del paciente intoxicado

      Hay muchas formas de abordar a un paciente intoxicado. Puede ser un paciente con diagnóstico claro y evidente de intoxicación, o uno en el que hay que hacer el diagnóstico o excluirla. Se puede arribar al diagnóstico presuntivo y en lo posible de certeza a través de la anamnesis, cuando resulte factible, o de los estudios complementarios (imágenes, electrocardiograma, laboratorio), pero principalmente a través del cuadro clínico. Es por eso que el conocimiento de los síndromes toxicológicos y de los principales agentes involucrados debe ser el primer elemento diagnóstico a tener en cuenta para correlacionar causa-efecto, ya que el relato del propio paciente y/o de sus acompañantes no siempre es confiable. El laboratorio específico es de gran valor, pero no es un recurso fácilmente disponible.

      Pasos del tratamiento general del paciente intoxicado

      1. Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación

      Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental, se debe retirar al paciente del lugar con todas las medidas de seguridad correspondientes. Se debe facilitar su traslado al centro asistencial para que se le pueda brindar el tratamiento necesario. Es de suma importancia que se examine el lugar del hecho para ver si hay elementos que orienten al diagnóstico, como calentadores prendidos, que nos puedan sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o cajas de remedios abiertas o jeringas que puedan orientar hacia una intoxicación de tipo medicamentosa u otras.

      2. Evaluación y tratamiento inmediato

      La prioridad en los pacientes intoxicados es la de toda urgencia médica. Siempre debe pensarse que es un paciente de riesgo, pues puede suceder que al recibirlo aún no esté establecido el cuadro por completo y puede pasar a un estado de emergencia posteriormente. Por lo cual siempre es necesario asegurar:

      Vía aérea permeable

      Establecer una vía aérea permeable; en caso de no ser necesaria la intubación del paciente, es conveniente colocarlo en decúbito lateral izquierdo, para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración del vómito que puede ocasionar frecuentemente una neumonitis aspirativa.

      Adecuada ventilación y oxigenación

      En caso de necesidad, se puede administrar oxígeno al 100%, aunque en caso de intoxicación por monóxido de carbono hay que tener una muestra de sangre del paciente antes o inmediatamente después de ponerle la mascarilla con oxígeno, pues rápidamente se pueden producir cambios en la carboxihemoglobinemia, cuyo valor permite indicar el mejor tratamiento a seguir.

      Mantener la estabilidad cardiovascular

      Evaluar