Toxicología. Carlos Damin
de intervención quirúrgica abdominal reciente.
Los catárticos están en desuso. Solo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis repetidas de carbón activado, pero incluso esta indicación es discutible y no todos los expertos la comparten. Se emplean purgantes salinos y osmóticos:
1 Purgantes salinos (PS):Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis: niños: 250-300 mg/kg; adolescentes y adultos: 30 g.Leche de magnesia (hidróxido de magnesio). Dosis: niños: 10-20 ml; adolescentes y adultos: 30-40 ml.Contraindicaciones: sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.Precaución: vigilar la posible hipernatremia.
2 Purgantes osmóticos: su indicación queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial.Polietilenglicol. Dosis: 9 meses a 12 años: 25 ml/kg/hora; mayores de 12 años: 1500 a 2000 ml/hora. En ambos casos, por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro.Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, vía aérea no protegida, peritonitis, megacolon.
Aumentar la eliminación
Alteración del pH urinario: diuresis alcalina.
Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal.
Hemoperfusión.
Carbón activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal.
Plasmaféresis.
Exanguinotransfusión.
La diuresis forzada es una técnica actualmente en desuso. No se recomienda porque aumenta el riesgo de provocar edemas cerebral y pulmonar. Otra técnica que cayó en desuso y no se recomienda es la acidificación.
La alteración del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares, siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero si la sustancia está polarizada, se produce un atrapamiento iónico, porque no puede atravesar la membrana quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida. Se elimina entonces por la orina.
La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular. Por lo cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.
La alcalinización se utiliza en aquellas sustancias que tienen un pKa ácido; se hace con bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7,5 a 7,6) durante la primera hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2-4 mEq/kg durante 6 a 12 horas, hasta obtener pH urinario de 7,5-8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la depleción de potasio, por lo que puede ser necesaria la incorporación de cloruro de potasio.
Las drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina son fenobarbital, primidona, mefobarbital y salicilatos.
La utilización de la hemodiálisis depende de la sustancia tóxica, que debe pasar de la sangre a través de una membrana semipermeable hacia el líquido de diálisis. Por ello es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso molecular (500 Dalton), hidrosoluble, que tenga baja unión a proteínas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución y que se difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en el dializador.
Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Está contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.
Drogas en que se puede indicar hemodiálisis:
Alcoholes (etílico, metílico, glicoles y otros)
Anfetaminas
Bromuros
Estricnina
Hidrato de cloral
Isoniazida
Propanolol
Litio
Fenobarbital
Potasio
Quinidina
Salicilatos
Teofilinas
Tiocianato
Drogas en que la hemodiálisis está contraindicada:
Antidepresivos
Antihistamínicos
Benzodiacepinas
Digital
Etclorvinol
Glutetimida
Metacualona
Metiprilón
Opiáceos
Fenotiacinas
En el caso de diálisis peritoneal, la membrana de diálisis es el peritoneo. La ventaja de la técnica es que no requiere anticoagulación, ni equipamiento, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.
La hemoperfusión es similar a la hemodiálisis, pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia, pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteínas no afectan la adsorción. Además, es más rápida, pero tiene más complicaciones por embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.
Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:
Amanita phalloides
Barbitúricos de larga duración
Cloranfenicol
Carbamazepina
Difenilhidantoína
Etclorvinol
Fenobarbital
Fenitoína
Metacualona
Metotrexato
Metilfenobarbital
Paraquat
Pentobarbital
Salicilatos
Teofilina
Se denomina hemofiltración a la hemofiltración arteriovenosa continua, a través de un gradiente de concentración de una membrana semipermeable; pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La ventaja es que no son necesarios aparatos, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la circulación arterial y la venosa. No obstante, no es tan efectiva como la hemodiálisis y la hemoperfusión.
En la plasmaféresis, a través del pasaje de la sangre por un filtro, se produce la separación del plasma del resto de la sangre. Se sustituye por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte unión a proteínas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.