Toxicología. Carlos Damin
Corrección del medio interno
Vía intravenosa periférica: como en todo caso de urgencia, siempre hay que tener una vía intravenosa para hidratar, realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno y suministrar la medicación que necesite el paciente. Además, al poner la vía, es clave tomar una muestra de sangre para los distintos estudios de laboratorio que se puedan requerir.
Estado de conciencia
Muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia, pero también deben descartarse otras etiologías no tóxicas (ataques cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia, infecciones, entre otras). En caso de coma sin causa aparente, es necesario administrar: oxígeno, tiamina, glucosa, naloxona y flumazenil.
Control de signos vitales
Además del control que se hace en un primer momento de los signos vitales, se deben seguir controlando la tensión arterial (hipertensión o hipotensión), pulso (taquicardia, bradicardia, arritmias), frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea), temperatura (hipertermia, hipotermia), lesiones en piel y otros parámetros.
Tratamiento sintomático de la urgencia
Ante la imposibilidad, muchas veces, de saber qué está sucediendo con el paciente, se comienza con el tratamiento sintomático de la urgencia hasta tanto revierta el cuadro o se tenga un diagnóstico de lo que está aconteciendo.
3 . Confirmación diagnóstica o exclusión de la intoxicación
Anamnesis o interrogatorio dirigido
Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación causa-efecto; este interrogatorio no debe ser agresivo, para permitir que el paciente o su familiar puedan aportar datos fidedignos, sin sentimiento de culpa. Lo ideal es hacer la anamnesis con el paciente. Debe incluir también los antecedentes de enfermedad, consumo de medicamentos y otros datos que puedan ser relevantes. En caso de que el paciente no pueda responder a las preguntas, se puede hablar con familiares o amigos que puedan orientar sobre lo sucedido. Si hay sospecha por parte del profesional, se debe corroborar la historia del paciente con sus familiares. Además, es útil contar con la evaluación del personal de salud que lo trasladó al hospital, pues puede aportar datos sobre elementos hallados en el lugar donde encontró al paciente. Siempre que sea posible, hay que tratar de averiguar la vía de ingreso del tóxico.
Examen físico
Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.
Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del cuadro que padece el paciente. Es también importante ver si hay nistagmus.
Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de punción, etc.
Examen neurológico.
Emesis: si el paciente vomitó, se debe saber si aparecieron comprimidos de medicamentos (cantidad, color), o si tuvo hematemesis.
Exploración general por aparatos para detectar cualquier alteración.
Olores: muchos tóxicos pueden aparecer en el aliento o en la orina:
Estudios complementarios
Laboratorio: rutina de laboratorio general: hemograma, hematocrito, coagulación, ionograma, glucemia, uremia, creatinina, análisis de orina. Gasometría sanguínea. Otros: enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria. Determinaciones toxicológicas específicas, como carboxihemoglobina, plombemia, alcoholemia, etc.
ECG.
Radiografía de tórax, abdomen o tomografía computada según corresponda en cada caso. Existen muchas sustancias, como, por ejemplo, el hierro, que son radiopacas y por ende detectables:Antidepresivos tricíclicosAntihistamínicosBarioCalcioFenotiacinasHidrato de cloralHierro, comprimidosIodurosMetales pesadosPaquetes de cocaínaPotasioTabletas con capa entérica
4. Iniciar el tratamiento específico de la intoxicación
En Toxicología Clínica, hay algunas medidas sencillas de tratamiento, como los métodos de eliminación de los tóxicos, que adquieren particular importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene tratamiento específico. Los métodos de eliminación actúan disminuyendo o evitando la absorción y aumentando la excreción de los tóxicos.
Disminuir la absorción
Detener ingreso o dificultar la absorción del tóxico.
Descontaminación cutánea
La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel. Si está lesionada o irritada, puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo sería imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles pueden pasar la piel intactas, por ejemplo, los plaguicidas organofosforados. En estos casos, se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas, debe lavarse a chorro la superficie expuesta durante unos 5-10 minutos. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.).
Descontaminación ocular
Lavado continuo de los ojos durante por lo menos 15 minutos, mientras se mantienen los párpados separados. Se emplea agua estéril o solución salina isotónica, para que actúe como arrastre. Están contraindicados los antídotos químicos.
Métodos de eliminación gastrointestinal
Vómito provocado (VP)
Esta técnica está actualmente en desuso y contraindicada, salvo expresa indicación médica en situaciones en las que no exista un pronto acceso a un centro de salud y la necesidad de la eliminación del tóxico (por su alta mortalidad) supere los efectos adversos esperados por el vómito provocado.
Lavado gástrico (LG)
Se debe realizar en la primera hora de la ingesta (de preferencia antes de los 30 minutos). La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, su forma de presentación y dosis ingerida. La realización de LG nunca debe demorar la administración de carbón activado.
Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:
1 Por aumento del tono pilórico:AtropinaBenzoatropinaCarbamazepinaDifenhidraminaAntidepresivos tricíclicosTrihexifenidiloBiperidenoOpiáceos
2 Por atonía gastrointestinal:BarbitúricosBenzodiacepinasOpiáceos
Contraindicaciones del LG:
Alteración del estado de conciencia.
Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.
Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis).
Convulsiones en el momento del procedimiento.
Inestabilidad hemodinámica.
Ingesta de un tóxico con riesgo de aspiración.
Riesgo de hemorragia o perforación.
Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.
Metodología: