Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi
como efectos adversos principales: muerte, daño cerebral hipóxico, paro cardiorrespiratorio (PCR), traqueostomía de urgencia, trauma de la vía aérea y daño dental.
• Ventilación difícil: incapacidad para mantener una saturación arterial de oxígeno mayor a 90% con aporte de oxígeno al 100% por mascarilla facial y ventilación a presión positiva por anestesiólogo entrenado.
Clasificación de ASA
(American Society of Anesthesiologists)
Corresponde a una evaluación fisiológica respecto de las comorbilidades y estado funcional del paciente que se relaciona directamente a riesgo de mortalidad perioperatoria, siendo un elemento a considerar en la evaluación preanestésica para la estratificación de riesgo del paciente. Se agrega una “E” junto a la clasificación cuando la evaluación se realiza en contexto de emergencia.
La edad no está incluida dentro de esta clasificación de estado fisiológico prequirúrgico (Tabla 2-1).
Anamnesis preoperatoria
Como ya fue mencionado anteriormente, el pilar fundamental de la evaluación preoperatoria es una correcta evaluación clínica del paciente. Para ello la mayoría de las veces basta con una anamnesis y un examen físico completos, sin necesidad de solicitar exámenes de laboratorio y/o imágenes, e interconsultas a otros especialistas.
La anamnesis actual y remota debe incluir:
• Revisión por sistemas: con especial énfasis en los sistemas respiratorio y cardiovascular, ya que son los más afectados por la intervención anestésica.
• Comorbilidades médicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, síndromes depresivos, obesidad, cardiopatía coronaria, arritmias, accidentes vasculares encefálicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, SAOS, por nombrar los más frecuentes.
• Antecedentes anestésicos-quirúrgicos: comportamiento y complicaciones frente a diferentes tipos de anestesia (general, regional, sedación, etc.) recibidos en procedimientos quirúrgicos o invasivos previos, como eventos perioperatorios relevantes (crisis de hipertermia maligna, reacciones adversas a medicamentos, PCR en pabellón, aspiración pulmonar de contenido gástrico) y antecedente de vía aérea difícil (intubación y/o ventilación difícil).
Tabla 2-1
Clasificación de ASA. Modificado de American Society of Anesthesiologists.
Tabla 2-2
Capacidad funcional, según escala NYHA.
Tabla 2-3
Tiempos sugeridos de suspensión de medicamentos en el período preoperatorio.
El resto de los fármacos se deberían administrar en los horarios y dosis habituales.
• Antecedentes familiares: enfocados básicamente en investigar antecedente de hipertermia maligna en familiares del paciente, debido a la importante asociación genética de la enfermedad.
• Alergias: se deben buscar dirigidamente reacciones alérgicas a medicamentos o fármacos, alimentos y látex. Además, se debe preguntar qué tipo de manifestación clínica tuvo el paciente en su cuadro anafiláctico previo, con el fin de corroborar que realmente se trató de un cuadro alérgico.
• Capacidad funcional (CF): determinar funcionalidad cardiovascular y respiratoria según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), Tabla 2-2.
• Historia de sangrado: explorar historia de sangrados o hematomas espontáneos, hemorragias no tratables con medidas habituales y clínica hemorragípara (epistaxis, gingivorragia, hemartrosis, petequias, equimosis, etc.).
• Medicamentos: la mayoría se mantiene hasta el mismo día de la cirugía en las dosis habituales, pudiendo administrarse por vía oral con un pequeño sorbo de agua. En algunas familias de fármacos se debe evaluar, caso a caso, su mantención o suspensión según el balance riesgo-beneficio para el paciente específico y la intervención quirúrgica a realizar. Las recomendaciones más comunes son resumidas en la Tabla 2-3. En caso de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado intra o postoperatorio se debe sopesar su uso según el riesgo trombótico del paciente y el tipo de cirugía.
Tabla 2-4
Tiempos de ayuno previo a cirugía según tipo de alimentos.
• Ayuno: es importante educar al paciente sobre los tiempos de ayuno según el tipo de alimento ingerido (Tabla 2-4). Se debe indagar antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, disfagia u otros factores que pudieran alterar la motilidad gastrointestinal y retrasar el tiempo de vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar.
Examen físico
Debe realizarse un examen físico general y segmentario, registrando los signos vitales, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) del paciente al momento de la evaluación. Además, debe evaluarse la vía aérea superior con las pruebas mencionadas en el segmento de anatomía de la vía aérea. Se recomienda especial énfasis en el examen físico del sistema cardíaco y pulmonar, y aquel dirigido a los hallazgos positivos de la revisión por sistemas en la anamnesis próxima (sistemas cardiovascular, pulmonar, neurológico, renal, hepático, digestivo, endocrino, etc.). Si existe un hallazgo positivo en un sistema específico, el examen físico deberá ser dirigido hacia dicho sistema alterado, después de realizado el examen físico de rutina.
Estudio diagnóstico
En muchos pacientes la anamnesis y el examen físico permiten establecer el estado fisiológico actual y el riesgo perioperatorio del paciente sin la necesidad de exámenes de laboratorio o de imágenes complementarias ni interconsultas a especialistas específicos. Se busca conocer la funcionalidad actual de los diferentes órganos que pudiesen estar comprometidos por la enfermedad intercurrente del paciente, como también por sus patologías crónicas de base. El objetivo principal es optimizar la condición previa a la cirugía de los diferentes sistemas y órganos corporales para disminuir el riesgo de mortalidad y morbilidad postoperatoria. Si no se puede realizar intervención alguna es importante determinar el grado de disfunción de los sistemas y órganos, con exámenes complementarios e interconsultas a especialistas, con el fin de implementar medidas de soporte, determinar el tipo de monitorización intra y postoperatoria (no invasiva vs invasiva) y establecer los cuidados postoperatorios del paciente (Sala básica, Unidad de Cuidados Intermedios o Unidad de Cuidados Intensivos).
Los exámenes de laboratorio e imágenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (ASA I) se relacionan con el sexo y la edad de los pacientes y se muestran en la Tabla 2-5.
Cabe destacar que si no existen manifestaciones clínicas hemorragíparas (alteración clínica de la coagulación actual o remota) y el paciente no está en tratamiento con fármacos anticoagulantes, no se solicita estudio de coagulación “de rutina” (pruebas de coagulación, tiempo de sangría, recuento de plaquetas).
Tabla 2-5
Exámenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos