Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение. Виктор Богомолов
альянс препятствует досрочному выпадению из терапии и способствуют тому, что работа длится именно столько, сколько нужно для клинически значимых и устойчивых результатов.
Разрыв понимается как ухудшение терапевтического альянса, проявляющееся в снижении или отсутствии сотрудничества в отношении задач и целей или в напряженной эмоциональной связи. Разногласия, не влияющие на вовлеченность в психотерапевтическую работу, не будут являться разрывом, в то время как поверхностное и формальное согласие клиента с психотерапевтом может быть примером разрыва альянса по типу отстранения. Разрывы альянса могут варьироваться по качеству и интенсивности: от драматических эпизодов, во время которых клиенты теряют доверие к своим терапевтам и могут отказаться от дальнейшей терапии, до более тонких разрывов, во время которых у участников взаимодействия появляется смутное ощущение, что что-то не так. Акцент на обоюдности и динамике позволяет рассматривать альянс как интерсубъективный и включающий взаимодействие субъективностей пациента и терапевта32. Таким образом, разрывы – это сбои в том, как пациенты и терапевты договариваются о необходимом и желаемом. Также мы можем концептуализировать разрывы в альянсе как проявление диалектического напряжения между потребностью в индивидуальной свободе (достоинстве, самостоятельности) и потребностью в общности (признании, принадлежности, связи).
Разрывы альянса неизбежны и происходят при любой психотерапии у специалистов всех уровней квалификации и опыта. Разрывы могут возникать, когда клиенты и психотерапевты ненамеренно попадают в циклы неконструктивного взаимодействия (например, комментарий терапевта может непреднамеренно вызвать у клиента ощущение, что его неправильно поняли, что в свою очередь приводит к молчанию и отстранению клиента). Ухудшение терапевтического альянса может оставаться за пределами осознания и существенно не мешать прогрессу в терапии. Однако в тяжелых случаях ухудшение может привести к неудачному исходу или прерыванию терапии. Важно помнить, что обычно клиентам сложно говорить о каких-либо опасениях или негативных чувствах в адрес терапевта или по поводу процесса психотерапии, но и терапевты часто не замечают ухудшения в альянсе.
Хорошая новость заключается в том, что, когда терапевты могут обнаружить разрывы и обладают навыками их восстановления, то для клиентов это может оказаться самым ценным опытом за все время терапии. Метаанализ 2018 года показал, что возможность восстановления разрывов в альянсе подтверждается данными исследований и связана с результативностью терапии33.
Ухудшение в терапевтическом альянсе более конкретно можно разделить на две категории: отстранение и конфронтация. При отстранении человек либо психологически удаляется (например, молчит, отвлекается, уходит от ответов на вопросы или пускается в абстрактный разговор), либо приближается, но таким образом, что отходит от важной части себя (например, в попытке успокоить терапевта или избежать
Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York: Guilford Press.
Eubanks C., Muran J., Safran J. Alliance Rupture Repair: A Meta-Analysis // Psychotherapy. 2018. V. 55. Pp. 508—519.