Внутренние болезни в амбулаторной практике. Коллектив авторов
обусловленный гипоксией миокарда, наиболее частая форма ИБС. До 10 – 15 % всех лиц 40 – 59-летнего возраста страдают стенокардией; в отдельных районах мира среди представителей некоторых профессий ее частота еще выше. Основная причина стенокардии – коронарный атеросклероз. Декомпенсация возникает при сужении коронарного русла на 75 % и более.
Клиника. Боль при стенокардии напряжения (СН) провоцируется физической нагрузкой, чаще всего локализуется за грудиной, иногда несколько левее или правее, она давящая или сжимающая, различной интенсивности (с. 56). Могут быть жгучие боли в подложечной области, изжога, стеснение в груди, скованность в горле, шее, чувство удушья. Типично распространение боли в руки, чаще левую по внутренней ее поверхности до мизинца, однако самостоятельного диагностического значения такая иррадиация не имеет. Очень часто боль при СН иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы и язык. Не столь редка иррадиация ангинозной боли в правое плечо (ошибочно диагностируют плечевой артрит), в правый бок (думают о плеврите). Между тем при СН иррадиирующая вправо боль четко связана с физической нагрузкой и купируется нитратами. Приступ СН в большинстве случаев купируется через 1 – 2 мин после приема нитроглицерина. Без применения медикаментов приступ СН продолжается 2 – 10 мин, редко 20 – 30 мин (затянувшийся на более длительный срок ангинозный приступ указывает на инфаркт миокарда). Основными ЭКГ-признаками СН является смещение интервала ST, изменения зубца Т – его уплощение, направление вниз или высокий острый («гигантский») зубец Т.Для ранней диагностики коронарной недостаточности наиболее ценной является ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия); коронарография не позволяет выявить сужения мелких сосудов. Высокоинформативна мультиспиральная томография сердца.
Дифференциальную диагностику проводят с прогрессирующей стенокардией, кардиалгиями, патологией органов брюшной полости (Нобель Д., 2005).
Предупреждение стенокардии – это главным образом первичная профилактика атеросклероза; ее следует начинать уже в 35 – 40-летнем возрасте (при наследственной отягощенности – еще раньше), исключая, по возможности, факторы риска и стимулируя процесс делипидирования. Показано рациональное питание с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, начиная с детского возраста. Необходимы нормализация массы тела (см. «Ожирение»), контроль АД (лучше – с помощью β-блокаторов).
У лиц среднего и пожилого возраста животные жиры должны составлять менее 20 % суточного калоража, сахар (рафинад и песок) – менее 20 %, сливочное масло – не более 30 г/сут суммарно. Общая калорийность – не более 2500 ккал/сут, при сопутствующем ожирении – не более 1800 – 2000 ккал/сут Белки в рационе должны составлять 80 – 90 г, жиры – 50 – 70 г, углеводы – 250 – 300 г. Исключаются: жирные мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, жареная рыба, копчености, сельдь, красная рыба, икра, холодец, все консервы, маринады, соусы, подливы, перец, хрен, алкоголь, крепкий чай, кофе, белый хлеб, макароны, рожки, вермишель, мучное, торты, кексы. Резко ограничиваются: картофель (не более 90 г/сут), сахар-рафинад (до 40 г/сут), поваренная соль (4 – 5 г/сут), мясо (не