Minu tee reanimatoloogiast homöopaatiani. Zoja Gabovitš
See hea ja arusaadav nimetus miskipärast ei juurdunud, nüüd nimetatakse seda dissimineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni süsteemiks (DIK). Mulle tundub, et see on palju keerulisem ja halvemini arusaadav mõiste, kuid selline on juba kord ametlik terminoloogia.
Nii juhtuski, et me hakkasime trombo-hemorraagilise sündroomi puhul kogu maal esimestena hepariini kasutama, AGA… Väga hästi tehti meile see „aga” selgeks anestesioloogia kateedris. Ametliku meditsiini inertsus on nii suur, et seda ei suuda murda avastused ega kogu maailmale teadaolev info. Arstid kohtusid konverentsidel ja täienduskursustel, igaühel tagataskus oma dramaatiline lugu sellest, kuidas operatsioonisaalis tüli, karjumise ja skandaalidega otsustatakse, kas anda hepariini või mitte. „Ma tean, et hepariini on vaja teha,” rääkis üks kolleeg, „instruktsiooni aga pole ja mul on lapsed.” Pole instruktsiooni, mis soovitaks anda hepariini verejooksu puhul, kuid on instruktsioon hepariini kasutamiseks tromboosi puhul. Tuntud arst, kes tegeles palju aastaid selle tõsise probleemiga ja kaitses doktoridissertatsiooni, ütles: „Kui te riskisite ja kasutasite hepariini verejooksu haripunktis ning päästsite inimese, siis te saite selle tulemuse ainult tänu hepariinile. Kui te aga jäite hiljaks või viivitasite hepariini manustamisega või toodi haige liiga hilja või algasid organismis katastroofiliselt kiiresti pöördumatud muutused ja haige suri, siis võib suvaline ministeeriumi- või linna tervishoiuosakonna ametnik, kes hakkab põhjusi uurima, instruktsioonile tuginedes alati süüdistada teid ja kirjutada oma otsuses: „Surma põhjustas hepariini kasutamine verejooksu ajal, mis on absoluutselt lubamatu ja seega arsti jäme viga.””
Meid õpetati, et analüüsid peavad alati olema normis – see on dogma. Norm on aga kehtestatud kas katsealuste loomade pealt või on tegemist statistiliselt keskmise terve inimese keskmise statistilise normiga statistiliselt keskmises olukorras, olles seega suhteline mõiste. Just seda õnnestus mul näidata oma dissertatsioonis, mille jaoks jälgisin reanimatsiooniosakonnas 108 last (laienenud peritoniit, kõridifteeria, polütrauma). Kui lapsed saabusid reanimatsiooniosakonda, siis peegeldasid nende justkui nii erinevad algsed hemodünaamilised parameetrid tegelikult südameveresoonkonna funktsiooni rikkumise kolme etappi. Patoloogilise muutuse protsess areneb alati rangelt määratud suunas: hüperfunktsioonist „normaliseerumise” kaudu hüpofunktsioonini, mis on hemodünaamika ebaadekvaatsuse mittespetsiifiline sündroom. Organismis on tohutud reservid vee- ja elektrolüütilise tasakaalu ning happelise ja leeliselise tasakaalu hoidmiseks. Need on puhversüsteemid, mis tagavad organismi kui terviku kõigi organite ja süsteemide stabiilse ja adekvaatse toimimise. Nn normaalsed näitajad on jäik konstantide süsteem, mis tagab füsioloogilise koridori, kus talitlus on kõige otstarbekam – tavalistes, igapäevastes, argistes olukordades.
Kriisiolukorras, kui seisund on äärmiselt raske, on südame minutimahu „normaalne suurus”, see tsentraalse hemodünaamika väga oluline näitaja, mitte ainult väheinformatiivne, vaid viib ka eksitusse, kui jätta tähelepanu pööramata sellele, millise hinnaga organism oma „konstanti” hoiab. Selgus, et niisuguse suuruse tagas tahhükardia, millega kaasneb vereringe tsentraliseerimine ja perifeerse soonkonna tõrge, millest annab tunnistust nende näitajate väljumine „normikoridorist”, kusjuures mõlemas suunas. Alles siis, kui reservid on tilgatumad, kujuneb dekompensatsioon. See juhtub alati, sõltumata patsiendi vanusest või patoloogia iseloomust.
Mulle tundub, et selline järeldus, millest sai hiljem dissertatsiooni osa, pole vähem oluline kui see, mille eest sain autoritunnistuse (laste tsentraalse venoosse rõhu näitude piirid). Kui siis mitte anda kiiresti tänapäevast abi, areneb pärast kompensatsiooni nurjumist terav vereringe puudulikkus, mis viibki letaalse lõpuni. Seepärast näitavad iga inimese „normaalsed analüüsid” vaid seda, et kompensatoorsed mehhanismid saavad esialgu veel hakkama. Peale selle tekib justkui ühesugune patoloogia, näiteks maohaav, ühel loetud päevade või isegi tundide jooksul pärast rasket stressi, teisel pika haiguse tagajärjel, kolmandal on see ainult üks paljudest rasketest haigustest. Niisuguste haigete analüüsid võivad olla ühesugused, aga operatsioonijärgsed tulemused täiesti erinevad – mõnikord tekkisid tüsistused isegi siis, kui opereerisid samad kirurgid ja tegid seda hästi. See, millises seisundis on patsient enne operatsiooni, on väga tähtis. Kuid kõige olulisem on, MIDA ja KUI PALJU kantakse talle üle operatsioonijärgsel perioodil, eriti esimestel ööpäevadel. Kaotuste hindamiseks, organismi vajaduste määramiseks ja adekvaatse infusioonravi väljaarvutamiseks on vaja operatiivset teavet. Veel praegugi suudab mõni üksik haigla lubada endale biokeemilise labori seadmeid, et saada 20–30 minuti jooksul kiiranalüüside vastused. Üldjuhul kulus tollal selleks mitu tundi.
Vaadelgem üht standardset olukorda. Niisiis, hommikul võetakse analüüside jaoks verd, vastused on olemas päeva teises pooles, operatsioonijärgsesse palatisse tuuakse need pärast kella 17, kui palatiarsti reeglina enam pole. Ta tutvub analüüsidega alles järgmisel hommikul. Ööpäeva jooksul toimusid aga patsiendi organismis tõsised muutused. Näiteks peritoniidihaigel jätkuvad kaotused ning sooled on paralüseeritud – peristaltika puudub. Osa seiskunud maosisaldisest saadakse sondi abil kätte ja võetakse rangelt arvele, kuid kaotusi soolevalendikus pole võimalik mõõta, saab ainult kaudset informatsiooni vee ja elektrolüütide tasakaalu muutumisest ööpäeva jooksul. Sellisele haigele kantakse üle mõned liitrid glükoosi, elektrolüüte ja aminohappeid sisaldavat vedelikku. Järgmisel ööpäeval pole eilsed analüüsid seega enam informatiivsed ning võivad eksitada. Seepärast on analüüsid mõttekad ainult protsessi dünaamika näitajatena.
Kõik teavad, et biokeemiliste näitajate mõõtühikuteks on g%, mg% või ‰, mis näitavad, kui mitu grammi (või milligrammi) seda või teist ainet (hemoglobiini, bilirubiini, valke, kindlat mikroelementi vms) leidub 100 ml plasmas. Mitte keegi ei määra aga seda, kui palju on konkreetsel inimesel seda plasmat antud hetkel. Seega on tegemist abstraktse suurusega, mida võib võrrelda tekstist välja rebitud juhusliku lõiguga, mille järgi on raske otsustada teksti kui terviku üle. Kohe selgitan. Oletame, et vereanalüüsi tulemuste põhjal jääb valgu- ja hemoglobiinitase normi piiresse. Ühel patsiendil oli kerge operatsioon (song) või trauma ja tema puhul tähendab see tulemus, et organism kompenseerib kaotust. Teisel, maoseina perforatsiooniga patsiendil, kujunes aga peritoniit ja ta toodi haiglasse hilja. Teda opereeriti kiiresti, kui tema kaotusi ei jõutud kompenseerida, ta ei saanud vajalikku hulka vedelikke. Ka tema mõningad analüüsid võivad olla „normi piires”, kui aga määrata kindlaks verehulk, siis selgub, et tal on tekkinud hüpovoleemia – vedeliku hulk soontes on järsult vähenenud. Samal ajal on sellisel inimesel vedeliku kaotamise tõttu tekkinud vere paksenemine, mis tähendab, et pole muutunud ainete konsentratsioon plasmaühikus (mg%), vaid plasma hulk – tal on seda nüüd kaks korda vähem kui vaja. Niisugusel taustal annavad „normaalsed” näitajad tunnistust katastroofilisest aneemiast ja tõsisest valgudefitsiidist.
Nüüd vaatleme juhtumit, kus patsiendil on verejooks, kuigi ka neid on erinevaid. Ägeda verejooksu puhul on tegemist koostiselt homogeense massi – kogu vere – kaotusega. Organism ei jõua ümber häälestuda ja seda kaotust kompenseerida. Sellisel juhul väljendab hemoglobiini näitaja piisavalt täpselt kogu protsessi hemodünaamikat. Kui aga patsiendil on krooniline verejooks ja ta kaotab verd aeglaselt, pikema aja jooksul, siis jõuab organism ümber häälestuda ja saadab perifeeriast soontesse vedelikku juurde. Sellisel juhul tekib hüdreemia või suureneb järsult vere vedelikusisaldus. See on kompensatoorne, kuid hemoglobiini näitaja ei suuda ka siis väljendada seda, kui palju erütrotsüüte on tegelikult kaotatud.
Riiklikus arstide täiendusinstituudi anestesioloogia ja reanimatoloogia kateedris 1975. a toimunud kvalifikatsiooni tõstmise kursustel juhiti meie tähelepanu lihtsale ja suurepärasele võimalusele kindlaks teha, mis toimub patsiendi organismis antud hetkel. Dotsent N. Gluštšenko tuletas meile meelde niisuguse lihtsa, juba tudengiajast tuttava vereanalüüsi, nagu seda on erütrotsüüdi diameetri määramine. Kliinikus seda praktiliselt ei kasutata, kuigi just see näitaja annab hinnalist teavet, eriti infusioonravi läbiviimiseks. Erütrotsüüt on elav rakk, mille muutumist me võime erakorralistes olukordades jälgida. Erütrotsüüdi muutus vastab täpselt sellele, mis toimub samal hetkel organismi teistes rakkudes, seejuures pole tegemist mingi statistiliselt keskmise normi, vaid ainsa operatiivse teabega. Hematokriit (Ht) annab tunnistust selle kohta, millises suhtes on vere vormelemendid ja plasma. Norm ütleb, et 45 % peab moodustama tihke