Minu tee reanimatoloogiast homöopaatiani. Zoja Gabovitš
kaks nädalat Sklifosovski-nimelises instituudis, kus hemodialüüsi ja hemosorptsiooni osakonda juhtis professor Shimanko. Hemodialüüsi (kunstneer) praktiseeriti kogu maailmas juba ammu, аga hemosorptsioon ehk kunstmaks oli suhteliselt uus meetod, kasutusel alles umbes viis aastat. Tulemused olid muljetavaldavad. Meetodi õppisin ära, kuid Eestis polnud spetsiaalset sorbenti – seda valmistati keeruka tehnoloogia järgi, sütt töödeldi ja steriliseeriti spetsiaalselt. Kõike seda tehti ainult ühes kohas, suure instituudi eksperimentaallaboris. Seetõttu tuli lennata Kiievisse, kus mul õnnestus instituudi direktorilt professor Strelkolt välja kaubelda „hindamatu aare” – ta lasi isiklikust fondist anda mulle viimased kaheksa pudelit.
Maks – meie organismi kõige tähtsam labor – töötleb ümber kõik toksilised ained, nii väljastpoolt saabuvad (eksotoksiinid) kui ka patoloogilised jäätmed organismi enda ainevahetusest (endotoksiinid). Kui mürgiste jääkainete üheaegne saabumine ületab organi võimed, siis maks ei suuda nendega hakkama saada, kuigi tal on suured reservid. Tekib äge maksapuudulikkus ja organism hukkub intoksikatsiooni mõjul. See võib juhtuda massiivse hemotransfusiooni tulemusel näiteks siis, kui üle on kantud mitmeid liitreid doonoriverd, medikamentoosse mürgituse või viirusinfektsiooni (hepatiit) puhul, kui on tekkinud raske veremürgitus või crush-sündroom (raske trauma, mille puhul purustatakse pehmed koed). Patsiendi saab lootusetult raskest seisundist välja tuua ainult ühel juhul: maksal peab laskma natuke aega „hinge tõmmata”, pärast seda taastub ta tavaliselt iseseisvalt. Hemosorptsiooni meetod seisneb selles, et kogu veri lastakse läbi hemosorbendi – spetsiaalse aktiivsöest filtri. Nii vabaneb organism mõneks ajaks toksiinidest. Punkteeritakse mõlemad suured veenid, rullpumba abil pumbatakse veri filtrist läbi ja see naaseb organismi juba puhastatuna. Hemosorbendil on ääretult suur sorbeeriv pind, seepärast puhastatakse veri väga kiiresti – kogu protseduuriks kulub umbes tund. Selleks et veri ei hüübiks ega tekiks trombe, viiakse enne protseduuri flakooni soliidne doos hepariini.
Juhtum praktikast
1982. a detsembri lõpus toodi meie haiglasse kiirabiga noor, 19-aastane naine Kohtla-Järvelt. Seal ei suudetud tema seisundit õigesti hinnata, muu hulgas ka raseduse pärast (20. nädal). Öösel opereeriti teda kiirkorras. Selgus, et kusejuha ava ees oli juba mitu päeva olnud kivi ja tekkis püonefroos – neer oli kui mädakott ja tuli eemaldada. Hommikul toodi haige operatsioonisaalist intensiivravipalatisse, kus ma sel ajal töötasin. Tema seisund oli kriitiline: sepsis, üks neer eemaldatud, arenev maksapuudulikkus. Nahk ja limaskestad kollakad, raske komatoosne seisund – teadvus oli sassis, küsimustele ei vastanud, kuid nimetamise peale avas silmad. Mulle tundus, et ainus ravimeetod, ainus valik selles olukorras saab olla vaid hemosorptsioon, kuid seniajani Tallinnas niisuguseid operatsioone ei tehtud. Arstide arvamused erinesid järsult, kusjuures rõhuv enamus oli kategooriliselt vastu. Üks anestesioloogidest viis mind kõrvale ja seletas usalduslikult, et olukord on lootusetu, aidata ei saa teda millegagi – „niikuinii sureb, meetodit pole vaja diskrediteerida”. Doktor M., suure staažiga uroloog, kes oli öösel seda haiget opereerinud, jooksis kohale, kui oli kuulnud, et ma tahan teha hemosorptsiooni, ja hakkas palatiukselt karjuma, et ta ei luba haiget tappa ning et temal kui opereerival arstil on otsustav hääl. Minu palvet minna arstikabinetti ja seal kõik rahulikult läbi arutada ignoreeriti ning palatiukse juures kestis tormiline „debatt” peaaegu tund aega.
Asi lõppes sellega, et ma läksin peaarsti juurde ja teatasin, et hakkan elulistest näitajatest lähtudes tegema hemosorptsiooni, kuigi väga paljud arstid on selle vastu. Kuulanud mu argumendid ära, ütles ta, et pole vastu, kuid kuna tegemist on ikkagi operatsiooniga, on soovitatav sugulaste kirjalik nõusolek. Ainult üks anestesioloog oli nõus mulle appi tulema. Kui kõik oli juba valmis, märkasin ei tea mitmendat korda palatist väljudes kellegi pilku. Koridori nurgas seisis liikumatult kahvatu naine ja vaatas mind. Mul läks seest kõik külmaks – sain aru, et see on patsiendi ema. Järelikult oli kogu sebimine, vaidlused ja hüüded palatiukse juures toimunud tema juureolekul. Läksin pehmetel jalgadel tema juurde ja hakkasin katkendlikult seletama, et kirurgid on väga mures ja elavad tema tütrele kaasa, et hemosorptsioon on uus meetod, kuid minu meelest ainus võimalus päästa tütre elu. Naine võttis mul käest kinni ja ütles vaikselt: „Teie, doktor, ärge palun muretsege ja tehke nii, nagu peate vajalikuks. Kui on vaja allkirja, siis ma annan selle.” Ma hoidsin suurivaevu nuttu tagasi.
Viisime haige kunstneerukabinetti, kus kõik oli valmis pandud nii hemosorptsiooni kui ka reanimatsiooni jaoks. Tüdruku seisund oli liiga raske, peaaegu lootusetu. Suutsin emale selgeks teha, et ta läheks jalutama, hommikust sööma ja naaseks tunni pärast.
Meeskond oli hea, töötati vaikselt ja ladusalt. 35 minuti pärast avas haige silmad, vaatas üsna selgel pilgul ringi ja suutis vastata küsimustele. Ma otsustasin, et esimese protseduuri jaoks piisab 45 minutist. Uksel ootas meid ema. Tütar tundis ta ära ja nad isegi vestlesid millestki. Ema märkas, et tütre nahk on kahvatunud. Protseduur viidi läbi päeval, aga õhtuks – ja see on väga hea näitaja – tekkis peristaltika, kadusid gaasid ja patsiendi enesetunne paranes. Öösel magas ta rahulikult.
Järgmise päeva hommikuks oli nahk muutunud märgatavalt kahvatumaks – kollasus vähenes, tekkis söögiisu. Võeti verd biokeemiliste analüüside jaoks ja me ootasime rõõmsalt tulemusi. Eelmisel päeval, enne hemosorptsiooni, oli bilirubiin olnud 182 mg/l (norm on 20). Mu vapustus oli suur, kui nägin hommikuste analüüside vastuseid – bilirubiin oli 230! Üldine seisund oli selgelt paranenud, aga vereanalüüs järsult halvenenud. Midagi oli valesti, aga mis? Kiiresti tehti kordusanalüüs, kuid vastused said kinnitust. Ilmusid „armsad kolleegid” sõnadega: „No vot, näed, me ju hoiatasime…” Ma istusin peaaegu tund aega ja jõllitasin neid numbreid, püüdes mõista, milles on põhjus. Oli ju tema enesetunne selgelt parem ja kollasus oluliselt vähenenud, miks siis oli bilirubiini tase veres nii järsult tõusnud? Millest selline vastuolu?
Mul pole sõnu, et kirjeldada seda õudust ja peataolekut, mida ma üle elasin. Kus ma eksisin? Ametit õppides olime kindlalt omandanud teadmise, et meie vead lõpevad matustega… Alles tunni aja pärast sain lõpuks aru, mis oli juhtunud.
Osmolaarsus on põhiline bioloogiline seadus, millele alluvad meie organismi KÕIK rakud ja koed. Iga rakk on ümbritsetud poolläbilaskva membraaniga ja kõik ained saavad vastavalt seadusele liikuda ainult ühes suunas – suurema kontsentratsiooniga keskkonnast väiksemasse. Kui näiteks kollaste pigmentide tase veres on tõusnud, siis liiguvad need kudedesse, kus nende kontsentratsioon on väiksem, kuni saabub tasakaal. 45-minutilise hemosorptsiooni ajal läbis sorbendi umbes 10 liitrit verd, see on aga umbes kolmekordne ringleva vere kogus. Teiste sõnadega, kogu veri läbis kolmel korral sorbendi, mis puhastas vere jääkainetest, imas need endasse – verest eemaldati kiiresti erinevad toksiinid, sealhulgas kollased pigmendid, mille kontsentratsioon veres järsult vähenes. Kudedes asunud toksiinid hakkasid rakumembraanide kaudu tagasi verre minema. Kudedest kadusid ainevahetuse toksilised jääkproduktid, sellepärast kadusid ka ajusümptomid ning nahk muutus heledamaks – just sellepärast kasvas kollaste pigmentide tase veres järsult. Kuid see polnud tüsistus, ei olnud arvutusviga, ei olnud artefakt. Praegu kirjutatakse sellest kõigis hemosorptsiooni juhendites, kuid tollal polnud kuskil sõnagi. Selgus, et see on nii lihtne ja arusaadav: vere kõrgenenud bilirubiinitase oli absoluutne näidustus teise hemosorptsiooni läbiviimiseks – verest tuli kiiresti eemaldada sinna kudedest purskuvad toksiinid. Valmistasime rahulikult ette ja viisime läbi teise protseduuri.
Järgmisel päeval, see oli 31. detsember, tõusis tüdruk jalule ja suutis iseseisvalt tualetti minna. Tema tuju oli hea, kuid ta oli veel nõrk. Tõime talle kõik kordamööda maitsvat kodust toitu, oli ta ju pärit teisest linnast. Jätkus tavapärane detoksikatsiooniteraapia: veenisisene glükoos, aminohapped, elektrolüüt- ja kolloidlahused, enterosorbent kolm korda päevas. Maks sai hingetõmbeaega ja suutis nüüd töötada iseseisvalt – bilirubiini tase veres langes progresseeruvalt.
Nädala pärast hakkasid palatis käima sünnitusabiarstid. Lõppes raseduse 22. nädal, aga loode ei liigutanud, emaka kasv oli peatunud. Rasedus oli peatunud peaaegu kolmeks nädalaks, kui äkki laps 23. nädalal liigutas. Tuli otsustada, mida edasi teha. Sünnitusarstid nõudsid konsiiliumi kokkukutsumist, et otsustada, kuidas rasedus katkestada. Mina olin kategooriliselt vastu. Väiksest keisrilõikest