Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
O’Brien J., Dvorin E., Drugan A. Race-ethnicity-specific variation in multiple-marker biochemical screening: alpha-fetoprotein, hCG, and estriol. Obstet. Gynecol. 1997; 89: 355–358.
62. Palomaki G., Knight G., Haddow J. Cigarette smoking and levels of maternal serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol and hCG impact on Down syndrome screening. Obstet. Gynecol. 1993 May; 81: 675–678.
63. Reynolds T., Penney M., Hughes H. The efect of weight correction on risk calculations for Down’s syndrome screening. Ann. Clin. Biochem. 1991; 28: 245–249.
64. Barkai G., Goldman B., Ries L. Down’s syndrome screening marker levels following assisted reproduction. Prenatal. Diagn. 1996; 16: 1111–1114.
65. Frishman G., Canick J., Hogan J. Serum triple-marker screening in In Vitro Fertilization and naturally conceived pregnancies. Obstet. Gynecol. 1997 July; 90: 98–101.
66. Cucle H., Wald N.J., Densem J.W. i wsp. Second trimester amniotic fluid oestriol, dehydroepiandrosterone sulphate and human chorionic gonadotropin levels in Downs syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991; 98: 1160–1162.
67. Wald N., Cuckle H., Hu T. i wsp. Maternal serum unconjugated oestriol and human gonadotropin levels in twin pregnancies: Implication for screening for Down’s syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991; 98: 905.
68. Sieroszewski P., Słowakiewicz K., Perenc M. Interpretacja fałszywie dodatnich wyników biochemicznych testów prenatalnych. Ginekol. Pol. 2010; 81: 210–214.
69. Słowakiewicz K., Perenc M., Sieroszewski P. Biochemiczne testy prenatalne i badanie Dopplerowskie tętnic macicznych w predykcji PIH i IUGR w III trymestrze ciąży. Ginekol. Pol. 2010; 81: 352–357.
70. Tanaka M., Natori M., Kohno H. i wsp. Fetal growth in patients with elevated maternal serum hCG levels. Obstet. Gynecol. 1993; 81: 341–343.
71. Gonen R., Perez R., David M. i wsp. The association between unexplained second-trimester maternal serum hCG elevation and pregnancy complications. Obstet. Gynecol. 1992; 80: 83–86.
72. Ashour A.M., Lieberman E.S., Haug L.E. i wsp. The value of elevated second-trimester beta-human chorionic gonadotropin in predicting development of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 438–442.
73. Krause T.G., Christens P., Wohlfahrt J. i wsp. Second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein and risk of adverse pregnancy outcome(1). Obstet. Gynecol. 2001; 97: 277–282.
74. Hsieh T.T., Hung T.H., Hsu J.J. i wsp. Prediction of adverse perinatal outcome by maternal serum screening for Down syndrome in an Asian population. Obstet. Gynecol. 1997; 89: 937–940.
75. Van Rijn M., van der Schouw Y.T., Hagenaars A.M. i wsp. Adverse obstetric outcome in low- and high- risk pregnancies: predictive value of maternal serum screening. Obstet. Gynecol. 1999; 94: 929–934.
76. Kowalczyk T.D., Cabaniss M.L., Cusmano L. Association of low unconjugated estriol in the second trimester and adverse pregnancy outcome. Obstet. Gynecol. 1998; 91: 396–400.
77. Pergament E., Stein A.K., Fiddler M. i wsp. Adverse pregnancy outcome after a false-positive screen for Down syndrome using multiple markers. Obstet. Gynecol. 1995; 86: 255–258.
4 Ocena ryzyka aberracji chromosomowych
Ocena ryzyka aberracji chromosomowych w ciąży budzi wiele kontrowersji wynikających z niewiedzy, przesądów czy pewnych kulturowych uwarunkowań. Często na kursach, które prowadzimy, lekarze pytają, jaki przyjąć punkt odcięcia dla wysokiego ryzyka trisomii i kiedy należy wykonywać diagnostykę inwazyjną. Medycyna to nie matematyka i nie wszystko można opisać językiem liczb. Podobnie, jeżeli lekarz podejmuje decyzję, czy operować pacjenta, nie opiera się tylko na wyniku jednego badania, ale z jednej strony zbiera dane z wywiadu, badań laboratoryjnych, badań obrazowych, bierze pod uwagę sytuację rodzinną pacjenta, jego plany życiowe, przekonania itd. Z drugiej strony ocenia ryzyko związane z samą operacją.
Nie inaczej jest w przypadku podejmowania decyzji o przeprowadzeniu diagnostyki inwazyjnej w ciąży. Trzeba wziąć pod uwagę dane z wywiadu takie, jak sposób zapłodnienia, liczba posiadanych dzieci (z poprzedniego/obecnego związku), ewentualne poronienia. Nie można sztywno zastosować tego samego punktu odcięcia (np. dla ryzyka trisomii 21) dla kobiety 40-letniej, która ma dwoje czy troje zdrowych dzieci, obecna ciąża jest nieplanowana i chce mieć pewność, że dziecko będzie zdrowe, oraz dla jej rówieśniczki, która jest po raz pierwszy w ciąży po kilku/kilkunastu latach leczenia niepłodności, nieudanych transferach, poronieniach itp. Dla pierwszej optymalne mogą być na przykład badanie ultrasonograficzne w 11.–14. tygodniu ciąży + oznaczenie PAPP-A i β-hCG, a następnie, jeżeli mimo to, że powyższe badania wyszły prawidłowo, pacjentka jest zdecydowana, to amniopunkcja ≥ 16.+0 tygodnia ciąży (dzięki czemu jeszcze zmniejszamy ryzyko poronienia) z oznaczeniem kariotypu i ewentualnie dodatkowo aCGH (mikromacierz). Dla drugiej pacjentki pierwsza opcja to badanie ultrasonograficzne w 11.–14. tygodniu ciąży + oznaczenie PAPP-A i β-hCG i oznaczenie wolnego DNA płodu (cffDNA – cell-free fetal DNA) w surowicy ciężarnej (w przypadku „pośredniego ryzyka” po teście złożonym). Druga opcja to badanie ultrasonograficzne w 11.–14. tygodniu ciąży + oznaczenie cffDNA i diagnostyka inwazyjna w przypadku nieprawidłowego badania USG i/lub nieprawidłowego cffDNA (kariotyp i aCGH). W przypadku zastosowania tego ostatniego schematu traci się jednak dodatkowe informacje uzyskane dzięki badaniom biochemicznym. Co więcej, jeżeli nie uzyskamy wyniku cffDNA (co się czasem zdarza także przy ponownym pobraniu krwi), to może być za późno na obliczenie ryzyka trisomii na podstawie pomiaru przezierności karku + oznaczenie PAPP-A i β-hCG w 11.–14. tygodniu ciąży.
Nie należy wyniku badania USG przeprowadzonego między 11. a 14. tygodniem ciąży traktować jako ostatecznego w ocenie ryzyka trisomii, a już w żadnym razie nie wolno od jego rezultatu uzależniać wykonywania badań biochemicznych (PAPP-A i wolnego β-hCG).
W poradnictwie genetycznym często przyjmuje się, że wskazaniem do wykonania badania genetycznego jest stwierdzenie wyższego ryzyka wystąpienia choroby niż ryzyko populacyjne. W przypadku trisomii 21, 18 i 13 ryzyko to rośnie wraz z wiekiem ciężarnej i ryzykiem populacyjnym jest wartość dla danej grupy wiekowej (a konkretnie rocznika, np. dla trisomii 21 wynosi 1 : 300 u kobiety 36-letniej i 1 : 1400 u 25-latki – ryc. 4.1). Dlatego punktem odniesienia nie może być przeciętne ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa w populacji, które bez uwzględnienia wieku ciężarnej wynosi około 1 : 700.
Rycina 4.1.
Ryzyko trisomii 21, 18 i 13 w zależności od wieku ciężarnej i tygodnia ciąży (tc.) [wg 2; zmodyfikowane].
Wykonanie badania genetycznego w czasie ciąży jest związane z koniecznością przeprowadzenia procedury inwazyjnej i uzyskania materiału płodowego. Ponieważ diagnostyka inwazyjna wiąże się z ryzykiem poronienia, powszechnie przyjętą zasadą poradnictwa genetycznego w diagnostyce prenatalnej jest porównywanie ryzyka poronienia (najprawdopodobniej zdrowego płodu) i urodzenia dziecka z określoną chorobą.
W przypadku stwierdzenia ultrasonograficznych markerów trisomii, np. zwiększona przezierność karku (NT – nuchal translucency) czy hipoplastyczna kość nosowa (NB – nasal bone), nieprawidłowy przepływ w zastawce trójdzielnej (TV – tricuspid valve) i/lub w przewodzie żylnym (DV – ductus venosus), lekarz staje przed dylematem – kiedy zdecydować się na diagnostykę inwazyjną. Dzięki wieloletniemu wysiłkowi prof. Kyprosa H. Nicolaidesa i jego współpracowników z Fetal Medicine Foundation (FMF) oraz Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine w King’s College Hospital w Londynie jest dostępny znakomity system oceny ryzyka (www.fetalmedicine.org). Podstawą